Protocole A Mettre En Place En Urgence Apres Lésion d’un Branche du Nerf Trijumeau Lors de Procédures Dentaires.

Protocole post lesion du nerf trijumeau :

J’ai été contactée à plusieurs reprises par des dentistes qui venaient d’avoir un cas de lésion du nerf trijumeau dans leur pratique. Cela peut arriver, et je dois dire que les patients qui ont été soignés par ces dentistes ont beaucoup….énormément de chance, car cela permet vraiment aux patients d’éviter un mauvais pronostic: une neuropathie invalidante du nerf trijumeau. Parmi ces dentistes, un a eu la délicatesse de me donner des nouvelles après l’acte de dépose des implants et la prise du protocole médicamenteux le plus complet (issu de la publication de l’ecole dentaire de Lithuanie, dont tous les auteurs sont cités ci dessous*): la patiente va bien, ne présente plus la moindre douleur. Résultat : elle envisage de se faire reposer des implants après guérison. La patiente va bien, n’a même aucune idée de ce à quoi elle a échappé. C’est ce que patients et praticiens souhaitent: une résolution du problème.

Il est à noter que le protocole est le même pour une lésion du nerf post extraction.

Voici la bibliographie :

Pr Tara Renton chirurgien maxilo faciale spécialisées dans les PPTTN (painful post traumatic trijeminal neuropathy) au centre anti douleur de l’ecole dentaire de Londres, publie qu’il faut déposer dans un délais de 30 heures, une semaine étant encore tentable, au delà de 6 mois la dépose n’est plus recommandée, sauf si non osteo-intégration bien sur.

Pr Renton a créé avec un patient la Trigeminal nerve injury foundation (dont voici le lien: http://trigeminalnerve.org.uk), on trouve de nombreuses publications sur ce site, mais voici une publication intéressante, dont j’a traduit la majorité (la traduction a été validée par un traducteur assermenté), le tableau 4 fait état de l’importance de la dépose rapide. Par le titre, on retrouve l’intégral en VO: Titre:

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

Texte intégral ci-dessous

 

 

Au sujet du protocole,

Carl Mish a publié un premier article qui fait référence a la dexamethasone comme corticoides, vendu en France sous le nom Dectancyl, il propose aussi de l’ibuprofen et l’application de glace. Ces molécules permettent de diminuer la douleur donc de rompre la cascade nociceptive, mais également permettent une repousse du nerf sans formation d’ephapse, cette repousse avec re connection anarchique des fibres

http://trigeminalnerve.org.uk/userfiles/Management%20of%20trigeminal%20nerve%20injureis_final%20online%20paper(1).pdf

 

le processus est assez bien expliqué dans cette publication de l’école de dentisterie de Tokyo traduite dans cet article:

https://si-hippocrate-savait.com/2015/10/01/management-de-la-douleur-consecutive-a-une-lesion-du-nerf-lors-de-chirurgie-implantaire-a-lhopital-de-lecole-dentaire-de-tokyo/

 

 

Dans cette plus récente publication de Lithuanie, un protocole plus complet propose également  des diuretiques je fais ici un copié collé: Oral dexamethasone 4 mg, two tablets AM for 3 days and one tab- let AM for next 3 days or oral prednisolone 1 mg per kg per day (maximum 80 mg) might be prescribed. As an adjunct would be a large dose of non-steroidal anti- inflammatory drug (such as 800 mg ibuprofen) three times daily for 3 weeks was also given. (torasemidum, 10 mg per day, for 5 days), vasodilators (pentoxifyl- line, 1200 mg per day for 10 days), and B- group vitamins (neurorubine forte lactab once per day for 2 weeks) and antihistaminic drugs (loratadinum 10 mg per day) were prescribed.

J’ai trouvé dans une publication récente dont certains auteurs sont de Paris 7, que le facteur de vasodilatation (toujours présent dans un phénomène inflammatoire) est un facteur crucial dans l’installation de la chronicité de la neuropathie.

Early alterations of Hedgehog signaling pathway in vascular endothelial cells after peripheral nerve injury elicit blood-nerve barrier disruption, nerve inflammation, and neuropathic pain development:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655733

 

Les anti histaminiques sont certainement prescrits pour éviter la formation et le développement des cellules micro gliales (cellules responsables de l’emballement du système immunitaire du système nerveux central, et avant cela, du développement des cellules microgliales au niveau du noyau du V au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière niveau C2).

 

 

https://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/96264/clr2314.pdf?sequence=1

* Auteurs de la publication: Inferior alveolar nerve injury associ- ated with implant surgery

Gintaras Juodzbalys, Gintautas Sabalys,

Department of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Hom-Lay Wang, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Antanas Sidlauskas, Clinic of Orthodontics, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Pablo Galindo-Moreno, Department of Oral Surgery and Implant Dentistry, School of Dentistry, University of Granada, Granada, Spain
Pablo Galindo-Moreno, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

 

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature. (intégralité du texte traduit).

La conséquence la plus problématique des interventions dentaires impliquant une action médico-légale majeure est la lésion du nerf trijumeau. La prévalence de lésion temporaire du nerf lingual et du nerf alvéolaire inférieur est enseignée comme se situant dans une fourchette de 0,5 et 2% pour une extraction de la 3ieme molaire, alors qu’une lésion par injection d’anesthésique local est bien moins fréquente à 0,00001-0,01%.

La lésion du nerf trijumeau est complexe car c’est le nerf périphérique sensoriel le plus vaste du corps humain. Il représente plus de 40% du cortex sensoriel.

Le trijumeau ou « triplés » fournit la sensibilité du visage, des yeux, de la bouche et du cuir chevelu par ses 3 divisions (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) et innerve les muscles masticatoires.

Les branches les plus communément lésées, le nerf alvéolaire inférieur (IAN) et le nerf lingual (LN), sont deux entités différentes. Le LN se situe souplement dans les tissus mous tandis que le IAN se situe dans un canal osseux. Une blessure de la troisième division du nerf trijumeau peut se produire à la suite de différentes modalités de traitement, tels que des chirurgies maxillo-faciales majeures et des chirurgies orales mineures.

 

Les lésions des nerfs périphériques sensoriels seront majoritairement permanentes lorsque la lésion est sévère, si le patient est âgé ou si il existe une longue période entre la lésion du nerf et le traitement de la neuropathie du patient, et lorsque la lésion est proximale du corps cellulaire.

Suite à cette lésion iatrogène du nerf trijumeau, le patient va présenter une baisse de sa qualité de vie, une pénibilité psychologique, une infirmité sociale et un handicap. Les patients trouvent souvent difficile de surmonter cette conséquence négative d’une chirurgie dentaire alors que la procédure est souvent facultative et le patient s’attend à des améliorations fonctionnelles ou esthétiques significatives.

Des sensations altérées et la douleur de la région oro-faciale peuvent interférer avec la parole, manger, embrasser, se raser, se maquiller, se brosser les dents et boire. En fait cela peut interférer avec chaque interaction sociale.

 

Le management actuel de ces lésions de nerf est inadéquat. L’attention abusive reste sur la correction chirurgicale ou la thérapie au laser du nerf uniquement, avec peu ou pas de considération pour les affections du patient.

Une approche plus holistique globale, tel que médicale et de conseil psychologique en rapport avec la souffrance psychologique et fonctionnelle du patient sont requis.

La faute est partiellement due au type d’évaluation du patient. L’évaluation tend à montrer peu d’égard pour la fonctionnalité et la douleur du patient et à se concentrer sur l’évaluation basique mécano-sensorielle, qui ne reflète pas nécessairement les difficultés du patient.

Les spécialistes de chirurgie orale évaluant ces blessures du nerf, devraient suivre les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé qui suggèrent que les conséquences des lésions de nerf devraient être évaluées en terme de handicape, d’activités limitées et de diminutions de revenus. [ref 21 de la publication MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair, 2005]

Les recommandations de l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur et la Fédération Européenne Neurologique devraient également être suivies. [ref 11 de la publication : Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal …EFNS guidelines on neuropathic pain assessment : revised 2010]

Ces estimations incluent l’évaluation de la quantité thermo-sensorielle, le profile de la douleur et un questionnaire sur la qualité de vie incluant une échelle psychométrique reflétant l’importance des critères d’affectivité des interventions devraient être évaluées. Ces recommandations, sans exception, sont holistiques en comparaison des rapports actuels évaluant la gestion des blessures du trijumeau.

 

Les lésions traumatiques de nerfs périphériques posent des challenges complexes et les traitements des lésions nerveuses doivent considérer tous les aspects inhérents à l’infirmité. La priorité lors du management de ces patients est de les rassurer et également l’honnêteté d’opinion à savoir si le nerf est lésé de manière permanente. Cette approche va donner au patient une plateforme réaliste d’où décider de son futur traitement et du traitement de la douleur. Une rééducation doit être instituée dans les plus brefs délais. Les pertes de sensation ou douleurs sont majoritairement irréductibles par la chirurgie. La chirurgie de réparation peut être indiquée lorsque le patient se plaint de problèmes persistants en relation avec la lésion du nerf et il est important pour une récupération physiologique et fonctionnelle, mais il subsiste un manque significatif d’évidences supportant cette pratique.

Les patients présentant une affection peuvent inclure des problèmes fonctionnels du a une perte de sensation, à d’intolérables changements de sensations ou à la douleur qui est majoritairement intransigeante à la chirurgie. Fréquemment, les problèmes psychologiques exprimés relatifs à la douleur chronique d’une lésion iatrogène sont occultés.

Généralement pour des lésions des nerfs périphériques chez l’humain, la règle d’or est de réparer dés que possible après la lésion. Les séries relativement rares de nerfs trijumeau réparés chez l’humain s’en réfèrent principalement à des chirurgies entreprises plus de 6 mois après la lésion, ce qui est insatisfaisant.

Ce phénomène est particulier à la dentisterie et pourrait être basé sur l’idée fausse que la majorité des lésions du nerf trijumeau sont résolutives, alors qu’en fait, seulement les lésions du nerf lingual sont résolutives en 10 semaines à 88%.

Il apparaît évident à la revue de littérature qu’il est besoin de changement culturel dans le choix du traitement, timing et critères des conséquences lors de l’évaluation d’une intervention pour lésion du nerf trijumeau. Au jour d’aujourd’hui, il n’y a eu qu’un nombre très limité d’études évaluant l’effet de retard de traitement. Ceci est probablement du à la difficulté éthique d’initier une telle étude.

 

Matériel et méthode :

Protocole d’évaluation et méthode……

Traitement : Applications de patches de lidocaine, clonazepam local, et d’injections de toxine botulique (botox).

Des stratégies de traitements classiques sont aussi mis en place avec la prescription de pregabalin, oxcarbazepine, venlafaxine, et nortryleptine pour les douleurs chroniques.

 

Récoltes de données et résultats (216 patients)

-123 patients atteints de neuropathie du nerf alvéolaire inferieur (57%)

-93 patients avec nerf lingual lésé (43%)

 

Les lésions des nerfs sont définies comme permanentes si causées par une procédure implantaire (après un mois), par une extraction de la 3ieme molaire (après 6 mois).

 

Tous les patients souffrant de lésions irréversibles ont été rassurés sur le fait que leurs symptômes n’évolueraient pas, de même que ces symptômes ne vont pas s’améliorer.

Il leur était aussi donné une explication de la lésion du nerf ainsi que la complexité à les traiter.

 

La publication fait état des différents traitements médicamenteux, anti épileptiques et anti dépresseurs. De nombreux patients présentent des effets secondaires aux traitements.

Il est aussi expliqué aux patients que les traitements proposés pourraient ne pas restaurer totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, et qu’aucun traitement ne pourrait jamais recouvrer les sensations générales de la zone neuropathique.

 

Discussion

Les patients avec lésion du nerf déplorent une infirmité associée avec une sensation altérée, douleur et ou perte de sensibilité, une zone neuropathique étendue et une interférence avec leurs fonctionnement quotidien, tels que manger, et boire. Beaucoup de patients trouvent difficile de devoir s’adapter, même à une lésion iatrogène mineure du nerf. Ceci peut être du à la nature inattendue de la blessure, à un consentement éclairé médiocre, a une gestion post opératoire médiocre du patient et à un manque d’information.

Cette étude fait état de la stratégie de gestion clé utilisée pour traiter ces patients atteints de lésion iatrogène du LN et IAN. Il est probable que les patients souffrant de douleurs neuropathiques persistantes à la suite d’une intervention chirurgicale vont persister à rechercher des soins et des conseils et ceci pourrait ne pas être le cas pour des patients atteints de paresthésies iatrogènes.

Les protocoles de traitements furent planifiés en fonction du problème des patients. Ceci inclus une évaluation approfondie du patient par le praticien avant de décider du traitement. L’objectif du traitement incluait la diminution de la douleur et l’inconfort, l’amélioration à faire face psychologiquement a la douleur et enfin, d’améliorer les fonctions. Améliorer l’état psychologique du patient souffrant de neuropathie post traumatique iatrogène est important, car nombre de ces patients doivent faire face a un futur de douleur chronique affectant leur région oro-faciale lié à un fonctionnement quotidien sévèrement compromis, et ont à accepter que cela a été causé par quelqu’un en qui ils avaient confiance. Ceci résulte souvent en des patients qui deviennent anxieux aux visites médicales et dentaires.

 

Traitements non chirurgicaux

Empiriquement, beaucoup de patients vu dans la clinique de l’auteur-spécialiste, pourraient gérer leur douleur mais ne peuvent pas faire face aux conséquences de leur lésion du nerf et avaient des difficultés fonctionnelles associées qui impactaient significativement leur vie sociale ou leur travail. La gestion de ces patients fut performante grâce au suivi psychologique et thérapie comportementale cognitive (CBT : cognitive behavioral therapy) sans analgésique supplémentaire ou intervention chirurgicale.

Un tel suivi passait par une consultation approfondie fournissant des prévisions réalistes en affirmant au patient que sa lésion neurologique est définitive si le patient a ses symptômes depuis plus de 3 mois, et fournissant l’assurance que la lésion ne va pas prédisposer a un cancer et ne va pas s’aggraver. Il est insisté sur le fait que le traitement peut ne pas recouvrir totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, ni qu’aucun traitement ne permettra de recouvrir les sensations de la zone neuropathique.

Une indication précoce de thérapie comportementale cognitive (CBT) effectuée par un spécialiste en psychiatrique du centre indique que les patients vont plus être aidé dans la gestion de leur douleur qu’à diminuer la perception du niveau de la douleur. L’objectif de cet accompagnement psychologique pour ce groupe de patient n’était pas de réduire la douleur mais de fournir de meilleures stratégies pour permettre au patient de vivre une vie la plus normale possible.

Même si un petit nombre seulement de patients ont bénéficié de ce CBT individualisé, des signes précoces de peur et d’évitement de cabinet dentaire indique que ce groupe de patients peut souffrir d’un trouble du stress post traumatique. Cette situation est souvent liée à un manque d’information et un suivi post chirurgical médiocre à la suite de cette blessure du nerf.

 

Traitements

-Patches lidocaine (risques de réaction cutanée nécessitant l’arrêt de ce traitement.

-Analgésiques : Antidépresseurs, anti épileptiques. Ces médications provoquent une multitude d’effets secondaires. De nombreux patients dans cette étude étaient récalcitrants à prendre des médicaments car ils avaient déjà essayé une multitude de traitement contre la douleur, ceci sans succès à réduire leur douleur.

-Chirurgie : Seulement 15 patients atteints de lésion du IAN ayant subi une chirurgie ont vu leur douleur neuropathique diminuer. Le pourcentage de 15% peut être plus élevé que pour d’autres études, mais ceci peut refléter le haut taux de douleur et de morbidité associée dans cette cohorte de patients recherchant souvent des soins tertiaires. Cependant l’auteur recommande aux praticiens d’uniquement considérer la chirurgie comme traitement dans un délais de 3 a 6 mois suivant la blessure.

 

 

tableau 4 :

Stratégie de gestion pour neuropathie iatrogène du trijumeau :

Section connue ou suspectée du nerf ; exploration immédiate.

Implant : dépose dans un délais inferieur à 30 heures

 

Amélioration du management des lésions

 

Généralement, la colère et la frustration du patient subissant une lésion iatrogène sont causées par la gestion médiocre du clinicien impliqué.

Apres avoir causé la lésion, beaucoup de patients se plaignent du refus de communiquer du praticien ou du déni de la blessure du nerf par ce dernier.

De plus ; en soins secondaires, le patient est traité durant plusieurs mois ou même années, par une succession d’équipes juniores, offrant des espoirs faux et peu réalistes, des assurances que leur nerf va guérir.

Si des dommages se produisent, une reconnaissance rapide et adresser le patient à un spécialiste des lésions du nerf trijumeau sont des éléments fondamentaux à l’amélioration du traitement du patient.

 

La prévention est elle possible ?

La prévention est mieux que le traitement, car lorsque la lésion nerveuse est permanente (au delà de 3 mois), le patient à peu de chance de retrouver une sensation normale malgré de nombreuses tentatives d’interventions ou de traitements.

De nombreuses lésions pourraient être évitées par une meilleure sélection des patients, une meilleure prévision et une meilleure exécution de l’acte chirurgical.

La gestion du patient pourrait être améliorée par un meilleur consentement éclairé basé sur l’évaluation des risques encourus par le patient et de meilleurs soins post opératoires en adressant rapidement le patient à un spécialiste de lésion du nerf. Des corticostéroïdes tels que dexamethasone peut être utilisé durant la chirurgie pour réduire l’oedème.

L’attention doit être portée sur le fait que les patients avec lésion du IAN ont souvent besoin d’une gestion plus urgente, plus particulièrement en regard des poses implants.

 

J’espère que ce protocole servira à sauver de nombreuses qualités de vie…douleurs chroniques…et permettra a beaucoup de retrouver le sourire….

Si Hippocrate Savait…c’est écrit dans les publications…

protocole-d-urgence

 

 

 

 

 

La Neuropathie Post Traumatique est Toujours Accompagnée d’Inflammation Importante et Chronique. Une Nouvelle Science: La Neuro Immunité.

La neuro-immunité est une discipline médicale récente, qui semble encore beaucoup trop ignorée par les neurologues, algologues, anesthésistes qui vont prendre en charge les douleurs neuropathiques post traumatiques.

Le résumé de la publication proposée ci-dessous le souligne très clairement: la douleur neuropathie est intimement et obligatoirement liée à une inflammation importante et chronique.

En couvrant ces douleurs neuropathiques exclusivement avec l’aide de produits « coupant » les communications entre nos neurones semble donc dès lors comme un emplâtre sur une jambe de bois.

La Preuve Qu’une Lésion d’Un Nerf se Soigne par Anti-Inflammatoire:

C’est d’ailleurs pour cette raison que le protocole proposé par des spécialistes de la lésion du nerf trijumeau, propose comme traitement d’urgence, en première intention: un traitement à base de puissants anti-inflammatoires: corticoides ET anti-inflammatoires non stéroidiens, cumulés à des substances empêchant une reproduction (duplication) trop rapides des cellules micro gliales ( cellules responsables de l’immunité du système nerveux central): ces dernières molecules prescrites dans ce protocole sont les anti histaminiques.

Cet article m’est inspiré par un praticien qui insistait sur l’importance de l’action anti douleur d’un médicament, me soulignant qu’aux doses où je le prenais, il avait une action anti-inflammatoire et non plus anti-douleur. Alors, moi qui ressens la douleur, moi qui porte le poids de cette neuropathie iatrogène, je suis « relativement » bien placée pour dire…que les anti-inflammatoires m’aident, et qu’il m’en faut des doses massives…je suis la preuve vivante de ce qu’avance cette publication citée ci-dessous. Ce manque de prise de conscience de l’importance de l’inflammation présente dans les neuropathies iatrogènes du trijumeau est surprenant quand on sait que l’inflammation est au programme de l’enseignement dès la terminale S: Voici le lien qui donne brièvement le lien inflammation=douleur,, rougeur, gonflement et chaleur, ainsi qu’un afflux des cellules de l’immunité dans le programme de SVT de terminale.

Il est vrai que dans le cas de neuropathie du nerf trijumeau, l’inflammation est tellement importante lorsque la douleur est chronique (le nerf représente presque 50% de la surface du cortex sensitif), qu’il faut des quantités tellement importantes d’anti inflammatoire que notre organisme ne peut pas en supporter les effets secondaires à long terme.

Dès lors, il semblerait intéressant de cumuler une action de blocage de l’influx nerveux avec une action anti inflammatoire et anti mitotique (empêchant les cellules inflammatoires du système immunitaire nerveux de se dupliquer trop massivement, entraînant la centralisation de la douleur).

C’est ce que propose cette publication sur la neuro immunologie:

La publication présentée ci dessous reprend tous ces points.

voici le lien vers l’article en anglais proposant une bibliographie au sujet de ce protocole

Neuro inflammation et Neuropathie

Neuroinflammation and the generation of neuropathic pain

British Journal of Anesthesia BJA

Auteurs: Ellis D. L. H. Bennett

https://academic.oup.com/bja/article/111/1/26/331677/Neuroinflammation-and-the-generation-of

Résumé

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Souffrir de Neuropathie Iatrogène du Trijumeau, Concrètement, ca Ressemble à Quoi?

La Neuropathie iatrogène du nerf trijumeau est considérée comme pouvant faire partie des douleurs les plus intenses que l’homme puisse connaitre. Cela n’arrive qu’aux autres…faux….en Angleterre 3600 nouveaux cas par an sont enregistrés, c’est plus que le nombre de morts sur la route en 2015…

Elle est souvent invisible, ne se diagnostique que grâce à l’anamnèse (historique de la douleur).

Une fois la douleur chronique installée, le patient en souffrira à vie. Ça c’est la version internationale, la version française: avec le traitement approprié, la vie reprend.

Les traitements palliatifs contre la douleur, même les plus forts, sont bien trop souvent inefficaces.

Et parfois, quand l’inflammation est à son apogée, on découvre une hemi-face rouge comme la photo ci dessous.

suite-erreur

Qu’est ce qui fait mal:

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Lettre Ouverte aux Dentistes « Encore Septiques » du Grand Risque d’Irréversibilité de la Neuropathie Iatrogène du Trijumeau

Il y a une semaine, jour pour jour, je recevais un message en commentaire de mon article: 11 questions-réponses au sujet de la neuropathie post traumatique dentaire à l’usage des dentistes .

En voici le contenu…la preuve en image, Cher Dr, vous remarquerez que j’ai eu la délicatesse de flouter votre nom…afin de ne pas vous faire de contre publicité.

commentaire dentiste neuropathie

Je tiens également à souligner que j’ai le choix de publier votre commentaire, ou de le refuser. Par esprit ouvert et scientifique, j’ai choisi de le publier, et de vous répondre. Voici la réponse que j’ai envoyé a ce Dr la semaine dernière a chaud:

Je vous remercie de m’avoir lue. Mes écrits ne se basent que sur des publications scientifiques. Toutes disent la même chose: à savoir: pour des lésions du trijumeau a la suite de pose d’implants, une chirurgie de dépose et un protocole médicamenteux doit impérativement se mettre en place dans les 30 heures…ce n est pas moi qui le clame…mais des dizaines de spécialistes, chirurgiens maxilo faciaux et ou neurologues. Je vous engage vivement à lire le livre ( qui est Co écrit par ces dizaines de spécialistes mondiaux) qui est une compilation de publications, qui ont été, au demeurant, validés par des paires internationaux, ce livre de 350 pages n’est il pas TOTALLEMENT objectif?
Vous qualifiez mes écrits de subjectifs basés sur mon cas, vous vous méprenez, lisez donc les publications de Pr Tara Renton pour ne citer qu’elle….qui base ses publications sur des centaines de cas….tous NON réversibles.
Alors afin que nous conversions de manière totalement objective, vous évoquez des publications qui font état de la réversibilité….soyons donc tous deux scientifiques et objectifs: citons nos sources, merci de citer le même nombre de publications revues par des paires internationaux, qui feraient état de la réversibilité…
Vous soulignez très justement, et je vous en remercie, que je ne propose aucune solution….et oui, bien vu…il n’y a PAS de solution…uniquement des traitements palliatifs de la douleur. La seule option, ç est la prévention et l’action extrêmement rapide…en urgence…d’un protocole dont je cite la publication du Pr Carl Misch aux USA, qui est d’ailleurs, depuis, confirmé par l’ecole dentaire de Lithuanie( Ooops apparement ils seraient plus à la pointe qu en France….c’est gênant) ( vous auriez peur etre du lire…vraiment mon article, avant de commenter de manière aussi légère. )
Et pour finir, je me suis présentée dans cet article, vous savez donc qui je suis, merci de vous présenter, qui êtes vous, quelle est votre activité professionnelle . Nous parlons ici d’un sujet qui ne tolère pas la médiocrité ni le manque de formation. Si vous faites partie du corps médical, je vous remercie vivement de lire bon nombre de publications et de continuer à vous former….
Nous ne pouvons continuer à converser si vous vous présentez et citez un nombre conséquent de publications faisant état du contraire.  »

Pas de réponse scientifique, pas de réponse du tout

Après une semaine, pas de réponse….et pour cause, ce Dr  ne peut bien entendu pas me citer de publications clamant le contraire, il n’en existe pas (depuis j’ai fait des recherches sur internet et sais qu’il est dentiste).

Je vais donc partager quelques citations publiées dans des papiers au sujet de la neuropathie trigeminale traumatique douloureuse.

Pr Tara Renton,

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

« Généralement pour des lésions des nerfs périphériques chez l’humain, la règle d’or est de réparer dés que possible après la lésion. Les séries relativement rares de nerfs trijumeau réparés chez l’humain s’en réfèrent principalement à des chirurgies entreprises plus de 6 mois après la lésion, ce qui est insatisfaisant.

Ce phénomène est particulier à la dentisterie et pourrait être basé sur l’idée fausse que la majorité des lésions du nerf trijumeau sont résolutives, alors qu’en fait, seulement les lésions du nerf lingual sont résolutives en 10 semaines à 88%.

Il apparaît évident à la revue de littérature qu’il est besoin de changement culturel dans le choix du traitement, timing et critères des conséquences lors de l’évaluation d’une intervention pour lésion du nerf trijumeau. Au jour d’aujourd’hui, il n’y a eu qu’un nombre très limité d’études évaluant l’effet de retard de traitement. Ceci est probablement du à la difficulté éthique d’initier une telle étude. »

 »

Généralement, la colère et la frustration du patient subissant une lésion iatrogène sont causées par la gestion médiocre du clinicien impliqué.

Apres avoir causé la lésion, beaucoup de patients se plaignent du refus de communiquer du praticien ou du déni de la blessure du nerf par ce dernier.

De plus ; en soins secondaires, le patient est traité durant plusieurs mois ou même années, par une succession d’équipes juniores, offrant des espoirs faux et peu réalistes, des assurances que leur nerf va guérir.

Si des dommages se produisent, une reconnaissance rapide et adresser le patient à un spécialiste des lésions du nerf trijumeau sont des éléments fondamentaux à l’amélioration du traitement du patient. »

 

Minimising and managing nerve injuries in dental surgical procedures (Tara Renton)

Ces blessures sont associées  à 34%, jusqu’à 70% d’incidence de neuropathies douloureuses, ce qui est élevé en comparaison d’autres lésions de nerfs périphériques. 

These injuries are associated with a 34%
to 70% incidence of neuropathic pain,22 which is high when compared with the other causes of peripheral nerve injury.

 

Ou encore, des citations de publications internationales revues par des paires d’autres auteurs scientifiques:

Pain management for nerve injury following dental implant surgery at Tokyo dental college hospital.

Management de la douleur consécutive à une lésion du nerf lors de chirurgie implantaire à l’hôpital de l’école dentaire de Tokyo.

« De telles chirurgies implantaires peuvent cependant endommager les nerfs ceci résultant en une chute subite de la qualité de vie « QOL »

De plus, une fois qu’une telle lésion se produit, une récupération complète est rare sauf si la lésion est seulement mineure. L’interaction entre le système sensoriel neurologique périphérique et le système nerveux central SNC est extrêmement compliquée, contrairement à celle du systeme osseux ou muco membraneux. Le moyen par lequel l’information est transmise entre les nerfs et le système nerveux central est complexe et peut aisément être perturbé. Une lésion mineure telle qu’une morsure peut résulter en seulement un engourdissement. Cependant, des lésions plus sévères peuvent résulter en une dysesthésie ou une douleur neuropathique, causant un inconfort soutenu, particulièrement la nuit et affectant sévèrement la qualité de vie. »

« Lorsque les fibres du nerf alvéolaire inférieur sont endommagées lors de la pose d’implants, une dégénérescence rétrograde du SNC ainsi que des dégénérescences de Wallerian s’opèrent vers la périphérie commençant depuis le site de la blessure en quelques minutes seulement (figure 1). Même si toutes les fibres du nerf sont sectionnées, elles vont rapidement se reconnecter si l’implant est ôté. Un éventail linéaire de cellules de Schwann est observé entre les fibres nerveuses déconnectées, ceci augmentant significativement les facteurs de croissance neurologiques. De plus, les récepteurs d’encodage génétiques mARN ( ARN messager) montrent une augmentation prononcée et la régénération nerveuse est activée. Ces mécanismes de défense et réaction de réparation peuvent être réalisés endéans les 2 à 3 semaines.

 

Quoique les connections s’opèrent histologiquement, les fonctions elles par contre ne guérissent pas.

Reconnexion ne signifie pas guérison de la plaie. Au contraire, une reconnexion sous de telles conditions peuvent causer la détresse du patient. Le nerf alvéolaire inférieur est complexe et est responsable d’algesthesie (sensibilité douloureuse) et de sensibilité au touché, à la pression, à la chaleur, au froid bien que le mécanisme de chacun soit différent. Une analogie serait les réseaux de tuyauteries souterraines dans une grande ville, qui transporte le gaz, l’electricité, le téléphone, eau, égouts, mais chacun séparément et par un autre circuit.

Si les réseaux des fibres sont perturbés, l’isolation de la structure est compromise,et lorsque la regeneration prend place des fibres adjacentes peuvent accidentellement se connecter. Ceci signifiant que des impulsions des nerfs périphériques peuvent être envoyées vers la mauvaise destination, puis de là, au SNC. Si nous reprenons l’analogie ci dessus,, c’est comme si les tuyaux d’eau et de gaz souterrains ayant été cassés durant un tremblement de terre se soient inter connectés. Ces connections inappropriées sont qualifiées de « ephapses » et ont été prouvées en laboratoire sur le modèle animal. »

En bref, je ne vais pas tous les citer, il en existe des dizaines de publications…mais il est clair qu’une fois le nerf lésé…une marche arrière totale n’est plus possible, a fortiori si vous niez, attendez, laissez votre patient souffrir d’infections et d’inflammations, autant de facteurs aggravant garantissant la gravité et la comorbidité de cette lésion (le terme est utilisé dans différentes publications).

Et pour ceux qui veulent réellement en apprendre d’avantage sur la complexité a traiter cette neuropathie du trijumeau, voici une bibliographie de choix:

Le Livre:

Trigeminal Nerve Injury

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Il est disponible sur Amazon, accessible immédiatement sur Kindle. Les 350 pages de ce livre regorge d’informations se basant toutes sur des publications acceptées internationalement.

Il comporte pas moins de 20 chapitres, chacun se basant, et citant entre 30 et 80 publications….c’est dire que le sujet de la lésion du nerf trijumeau est un sujet complexe.

 

La complexité de ces lésions résident dans l’irréversibilité mais aussi dans la résistance au traitements pharmacotherapeutiques.

Les statistiques de réponses aux traitements  est clairement démontré dans cette  publication du Pr Rafael Benoliel qui démontre que seulement 11% des patients atteints de Neuropathie trigeminale traumatique douloureuse (PPTTN) répondent favorablement au traitements (a contrario des patients atteints d’autres neuropathies telles que neuropathies post herpétiques…les névralgies chroniques du trijumeau, répondent elles, a 74% aux traitements pharmacotherapeutiques):

Painful Traumatic Trigeminal Neuropathy: An Open Study on the Pharmacotherapeutic Response to Stepped Treatment, Pr Rafael Benoliel

 

En bref, Cher Dr, je vous engage à reconsidérer votre raisonnement….beaucoup de lésions sont réversibles?

Dans l’espoir que cette lettre ouverte  aux dentistes suscite des curiosités bénéfiques.

Neuropathie Post Traumatique et Douleurs de l’Hémicorps: Hystérie ou Réalité?

Déficits somato-sensitif non dermatomériques chez les patients souffrants de douleurs chroniques : Sont ils vraiment atteints d’une Hystérie Psychiatrique ?

 

Dans des publications scientifiques telle que celle du Departement de Medecine Interne, Division de Medecine Psychosomatique de l’Hopital Universitaire de Bern, Suisse ; des patients souffrants de douleurs chroniques montrent souvent des déficits somatosensitifs non dermatomériques (NDSDs, ce terme a été proposé par Mailis-Gagnon et Nicholson K dans leur étude publiée dans le journal scientifique : Clinical Pain Journal) ces déficits sont considérées comme fonctionnels. Dans certains cas, des symptômes moteurs y sont également associés (faiblesses, postures anormales, troubles de la démarches… selon l’etude de Mailis-Gagnon A, Nicholson K. On the nature of nondermatomal somatosensory deficits. Clin J Pain 2011;27:76–84).

dermatomes

Il est egalement souligné par ces auteurs que la prévalence des NDSDs varient entre 25 et 50 % dans les cohortes de populations de douleurs chroniques ( toutes douleurs chroniques confondues, il est a noter que les douleurs chroniques des nerfs craniens, étant d’une grande intensité, la prévalence est probablement plus élevée).

Des 1920 ces symptômes sont décrits

Des 1920, une etude scientifique démontre ce phénomène douloureux associé à des douleurs chroniques dans cette etude allemande:  Pette H. Das Problem der wechselseitigen Beziehung zwischen Sympathikus
und Sensibilität [German]. Dtsch Z Nervenheilk 1927;100:143–8.

Habituellement, les NDSDs montrent une distribution ipsi lateral de la zone de douleur chronique, ceci sur un quadrant ou l’hémicorps. Selon le Manuel des Statistiques des Désordres Mentaux, 4ieme édition, et de la Classification Internationale des Pathologies, 10ieme révision, de tels déficits somatosensitifs sont classés dans le chapitre « désordre de conversion » ( catégorie psychiatrique). De nombreuses publications utilisent également le terme « perte sensitive hystérique » Cependant, les doutes augmentent au sujet de cette vue psychiatrique unilatérale. Ces scientifiques se sont fixé comme but de mieux caractériser les facteurs bio-psycho-sociaux associés avec cette NDSDs. Pour ce faire, ils ont comparé deux groupes de patients souffrants de douleurs chroniques, 90 souffrants de douleurs chroniques associées à une NDSDs, 90 ne souffrants que de douleurs chroniques. Les patients avec NDSDs montraient tous des déficits somatosensitifs diffusant sur l’ensemble de l’hémicorps. Les patients ayant subi des traumatismes physiques étaient prédisposés à souffrir aussi de NDSDs. A contrario des patients qui souffrent de douleurs chroniques sans NDSDs (et sans cause pathologique, tumorale ou autre), qui eux présenteront des troubles de la personnalité et/ou ayant eu des expériences traumatisantes durant l’enfance.

La fréquence des dépressions comorbides et troubles d’anxiété ne différaient pas d’un groupe à l’autre. En conclusion, les patients souffrants de douleurs chroniques associées à des NDSDs ne sont pas plus susceptibles que les patients n’ayant pas de NDSDs de souffrir d’une pathologie psychiatrique. En se basant sur les observations scientifiques de cette publication acceptée en 2012, des termes tels que « hystérie psychiatrique » ne doivent pas s’appliquer plus longtemps aux patients avec NDSDs qui souffrent de douleurs chroniques.

Les douleurs NDSDs sont considérées comme fonctionnelles car il n’y a pas d’évidence de blessures ou affections du système somatosensitif, tout comme dans le cas des neuropathies. Le fait que les NDSDs apparaissent habituellement après une blessure physique et sont associées à des déficits neurologiques qui peuvent être évalués objectivement aiguillent ces symptômes vers une base organique. Les études de Rommel et collègues ont décrit NDSDs avec distribution hemisensorielle chez des patients avec chirurgies échouées et un syndrome complexe douloureux (CRPS). De plus, des études expérimentales avec des NDSDs induites localement, ainsi que des résultats d’études de NDSDs avec une imagerie cérébrale fonctionnelle suggèrent également une base biologique ( et non psychiatrique).

Et enfin, dans les NDSDs, de multiples facteurs pathophysiologiques sont suspectés. Le schéma hemisensoriel et les résultats des imageries fonctionnelles du cerveau suggèrent une dysfonction du système nerveux central.

Note de la traduction:

A la lecture

-de ces publications,

-de la fréquence allant jusque’à  50 % chez les patients atteints de douleurs chroniques telles que la neuropathie post traumatique du trijumeau

-de l’ancienneté de la connaissance de ces symptômes, décrits des 1920,

il devient des lors innacceptable d’encore diagnostiquer un patient souffrant de douleurs chroniques post traumatiques et présentants des douleurs et pertes sensitives sur l’ensemble de l’hemicorps comme des patients présentants un état emotional fragile et une origine psychiatrique à ses douleurs.

Dans un prochain article, je partagerai mes lectures, qui amènent a la comprehension du phénomène de ces symptômes douloureux post traumatiques sur l’hémicorps.

Si Hippocrate Savait….qu’on ne lit pas la science…et que par facilité on préfère coller une étiquette psychiatrique à un dossier de patient…

 

 

Le Système Immunitaire et Inflammation Neurologique: Complices de Crime. Traduction de Publication Scientifique

Dans certains articles precedents, j’évoque rapidement les cellules microgliales, qui se développent de manières anarchiques en cas de lésion (iatrogène ou non) du nerf Trijumeau. Ces memes cellules sont également trop nombreuses chez les malades de Parkinson et d’Alzheimer pour ne citer que ces deux pathologies graves.

Depuis un certain temps, et a la lecture d’une part des effets secondaires des traitements proposés aux patients atteints de névralgies du trijumeau ou de neuropathies, mais également de l’escalade nécessaire des posologies pour couvrir ces douleurs sans cesse escaladantes, j’ai fait de nombreuses recherches. Ces traitements qui me sont proposés, j y suis allergique, et de plus ils ne me semblent pas logiques. Ma formation étant l’etiopathie (ethos: cause, pathos: souffrance), je ne pouvait pas m’arrêter a ces traitements: ces traitements médicamenteux sont les anti dépresseurs et anti épileptiques, ils couvrent la douleur, comme un incendie dans un immeuble dans lequel il est conseillé de garder les portes fermées: ces medicaments empêchent le passage de la douleur. Le moindre appel d’air et le tout flambe.

Flamber est d’ailleurs le terme que j’ai commencé  a utiliser une semaine après ma chirurgie iatrogène dentaire. J’avais la sensation que l’inflammation gagnait non seulement ma mâchoire, mais la moitié de mon visage, de ma nuque, puis plus tard de mon bras et de ma jambe et l’entièreté de mon ventre.

En effet ils semblent d’un confort immédiat, et chaque patient souffrant de ce type de neuropathie suivrait le traitement le plus contraignant, tant les douleurs sont violentes.

Cependant certains y sont allergiques, presque tous voient leur autonomie limitée, leur invalidité évidente, et surtout, trop peu de patients voient leur état se stabiliser, bien au contraire.

Beaucoup commentent sur leur perte de memoire, leurs fourmillements, leur fibromyalgie s’installer, ces neuropathies ou névralgies occiptitales, ces pertes de sensations dans le membre supérieur et inférieur du cote de la névralgie  (paresthésies et ou neuropathies périphériques consécutives a la NT), ces ganglions lymphatiques douloureux….. ces patients donc voient ces nombreux symptômes s’accumuler comme un acharnement du sort, alors qu’en fait, tout est lié.

La réalité scientifique est a portée de main, dans la traduction résumée de la publication scientifique qui suit, mais est non exclusive a la névralgie du trijumeau. Le terrain est vaste et fait état de toutes les maladies neuroinflammatoires et dégénératives:

MAST CELLS, GLIA AND NEUROINFLAMMATION: PARTNERS IN CRIME

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imm.12170/epdf

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Gérer la Lésion Iatrogène du Nerf Trijumeau: Etude de Cas et Revue de la Littérature

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature: lire l’article intégral en anglais ici

T. Renton, Z. Yilmaz

King’s College London Dental Institute, Denmark Hill Campus, London, UK

traduction résumée:

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

La conséquence la plus problématique des interventions dentaires impliquant une action médico légale majeure est la lésion du nerf trijumeau.

La lésion du nerf trijumeau est complexe car c’est le nerf périphérique sensoriel le plus vaste du corps humain. Il représente plus de 40% du cortex sensoriel. Le V fournit les sensations générales de la face, des yeux, de la bouche et du cuir chevelu (ceci à travers les branches ophtalmique, maxillaire, et mandibulaire), ce nerf innerve également la motricité des muscles de la mastication.

topographie somatosensorielle cortex

Les lésions des nerfs périphériques sensoriels seront majoritairement permanentes lorsque la lésion est sévère, si le patient est âgé ou s’il existe une longue période entre la lésion du nerf et le traitement de la neuropathie du patient.

Suite à cette lésion iatrogène du nerf trijumeau, le patient va présenter une baisse de sa qualité de vie, une pénibilité psychologique, une infirmité sociale et un handicap.

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