Protocole A Mettre En Place En Urgence Apres Lésion d’un Branche du Nerf Trijumeau Lors de Procédures Dentaires.

Protocole post lesion du nerf trijumeau :

J’ai été contactée à plusieurs reprises par des dentistes qui venaient d’avoir un cas de lésion du nerf trijumeau dans leur pratique. Cela peut arriver, et je dois dire que les patients qui ont été soignés par ces dentistes ont beaucoup….énormément de chance, car cela permet vraiment aux patients d’éviter un mauvais pronostic: une neuropathie invalidante du nerf trijumeau. Parmi ces dentistes, un a eu la délicatesse de me donner des nouvelles après l’acte de dépose des implants et la prise du protocole médicamenteux le plus complet (issu de la publication de l’ecole dentaire de Lithuanie, dont tous les auteurs sont cités ci dessous*): la patiente va bien, ne présente plus la moindre douleur. Résultat : elle envisage de se faire reposer des implants après guérison. La patiente va bien, n’a même aucune idée de ce à quoi elle a échappé. C’est ce que patients et praticiens souhaitent: une résolution du problème.

Il est à noter que le protocole est le même pour une lésion du nerf post extraction.

Voici la bibliographie :

Pr Tara Renton chirurgien maxilo faciale spécialisées dans les PPTTN (painful post traumatic trijeminal neuropathy) au centre anti douleur de l’ecole dentaire de Londres, publie qu’il faut déposer dans un délais de 30 heures, une semaine étant encore tentable, au delà de 6 mois la dépose n’est plus recommandée, sauf si non osteo-intégration bien sur.

Pr Renton a créé avec un patient la Trigeminal nerve injury foundation (dont voici le lien: http://trigeminalnerve.org.uk), on trouve de nombreuses publications sur ce site, mais voici une publication intéressante, dont j’a traduit la majorité (la traduction a été validée par un traducteur assermenté), le tableau 4 fait état de l’importance de la dépose rapide. Par le titre, on retrouve l’intégral en VO: Titre:

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

Texte intégral ci-dessous

 

 

Au sujet du protocole,

Carl Mish a publié un premier article qui fait référence a la dexamethasone comme corticoides, vendu en France sous le nom Dectancyl, il propose aussi de l’ibuprofen et l’application de glace. Ces molécules permettent de diminuer la douleur donc de rompre la cascade nociceptive, mais également permettent une repousse du nerf sans formation d’ephapse, cette repousse avec re connection anarchique des fibres

http://trigeminalnerve.org.uk/userfiles/Management%20of%20trigeminal%20nerve%20injureis_final%20online%20paper(1).pdf

 

le processus est assez bien expliqué dans cette publication de l’école de dentisterie de Tokyo traduite dans cet article:

https://si-hippocrate-savait.com/2015/10/01/management-de-la-douleur-consecutive-a-une-lesion-du-nerf-lors-de-chirurgie-implantaire-a-lhopital-de-lecole-dentaire-de-tokyo/

 

 

Dans cette plus récente publication de Lithuanie, un protocole plus complet propose également  des diuretiques je fais ici un copié collé: Oral dexamethasone 4 mg, two tablets AM for 3 days and one tab- let AM for next 3 days or oral prednisolone 1 mg per kg per day (maximum 80 mg) might be prescribed. As an adjunct would be a large dose of non-steroidal anti- inflammatory drug (such as 800 mg ibuprofen) three times daily for 3 weeks was also given. (torasemidum, 10 mg per day, for 5 days), vasodilators (pentoxifyl- line, 1200 mg per day for 10 days), and B- group vitamins (neurorubine forte lactab once per day for 2 weeks) and antihistaminic drugs (loratadinum 10 mg per day) were prescribed.

J’ai trouvé dans une publication récente dont certains auteurs sont de Paris 7, que le facteur de vasodilatation (toujours présent dans un phénomène inflammatoire) est un facteur crucial dans l’installation de la chronicité de la neuropathie.

Early alterations of Hedgehog signaling pathway in vascular endothelial cells after peripheral nerve injury elicit blood-nerve barrier disruption, nerve inflammation, and neuropathic pain development:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655733

 

Les anti histaminiques sont certainement prescrits pour éviter la formation et le développement des cellules micro gliales (cellules responsables de l’emballement du système immunitaire du système nerveux central, et avant cela, du développement des cellules microgliales au niveau du noyau du V au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière niveau C2).

 

 

https://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/96264/clr2314.pdf?sequence=1

* Auteurs de la publication: Inferior alveolar nerve injury associ- ated with implant surgery

Gintaras Juodzbalys, Gintautas Sabalys,

Department of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Hom-Lay Wang, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Antanas Sidlauskas, Clinic of Orthodontics, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Pablo Galindo-Moreno, Department of Oral Surgery and Implant Dentistry, School of Dentistry, University of Granada, Granada, Spain
Pablo Galindo-Moreno, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

 

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature. (intégralité du texte traduit).

La conséquence la plus problématique des interventions dentaires impliquant une action médico-légale majeure est la lésion du nerf trijumeau. La prévalence de lésion temporaire du nerf lingual et du nerf alvéolaire inférieur est enseignée comme se situant dans une fourchette de 0,5 et 2% pour une extraction de la 3ieme molaire, alors qu’une lésion par injection d’anesthésique local est bien moins fréquente à 0,00001-0,01%.

La lésion du nerf trijumeau est complexe car c’est le nerf périphérique sensoriel le plus vaste du corps humain. Il représente plus de 40% du cortex sensoriel.

Le trijumeau ou « triplés » fournit la sensibilité du visage, des yeux, de la bouche et du cuir chevelu par ses 3 divisions (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) et innerve les muscles masticatoires.

Les branches les plus communément lésées, le nerf alvéolaire inférieur (IAN) et le nerf lingual (LN), sont deux entités différentes. Le LN se situe souplement dans les tissus mous tandis que le IAN se situe dans un canal osseux. Une blessure de la troisième division du nerf trijumeau peut se produire à la suite de différentes modalités de traitement, tels que des chirurgies maxillo-faciales majeures et des chirurgies orales mineures.

 

Les lésions des nerfs périphériques sensoriels seront majoritairement permanentes lorsque la lésion est sévère, si le patient est âgé ou si il existe une longue période entre la lésion du nerf et le traitement de la neuropathie du patient, et lorsque la lésion est proximale du corps cellulaire.

Suite à cette lésion iatrogène du nerf trijumeau, le patient va présenter une baisse de sa qualité de vie, une pénibilité psychologique, une infirmité sociale et un handicap. Les patients trouvent souvent difficile de surmonter cette conséquence négative d’une chirurgie dentaire alors que la procédure est souvent facultative et le patient s’attend à des améliorations fonctionnelles ou esthétiques significatives.

Des sensations altérées et la douleur de la région oro-faciale peuvent interférer avec la parole, manger, embrasser, se raser, se maquiller, se brosser les dents et boire. En fait cela peut interférer avec chaque interaction sociale.

 

Le management actuel de ces lésions de nerf est inadéquat. L’attention abusive reste sur la correction chirurgicale ou la thérapie au laser du nerf uniquement, avec peu ou pas de considération pour les affections du patient.

Une approche plus holistique globale, tel que médicale et de conseil psychologique en rapport avec la souffrance psychologique et fonctionnelle du patient sont requis.

La faute est partiellement due au type d’évaluation du patient. L’évaluation tend à montrer peu d’égard pour la fonctionnalité et la douleur du patient et à se concentrer sur l’évaluation basique mécano-sensorielle, qui ne reflète pas nécessairement les difficultés du patient.

Les spécialistes de chirurgie orale évaluant ces blessures du nerf, devraient suivre les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé qui suggèrent que les conséquences des lésions de nerf devraient être évaluées en terme de handicape, d’activités limitées et de diminutions de revenus. [ref 21 de la publication MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair, 2005]

Les recommandations de l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur et la Fédération Européenne Neurologique devraient également être suivies. [ref 11 de la publication : Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal …EFNS guidelines on neuropathic pain assessment : revised 2010]

Ces estimations incluent l’évaluation de la quantité thermo-sensorielle, le profile de la douleur et un questionnaire sur la qualité de vie incluant une échelle psychométrique reflétant l’importance des critères d’affectivité des interventions devraient être évaluées. Ces recommandations, sans exception, sont holistiques en comparaison des rapports actuels évaluant la gestion des blessures du trijumeau.

 

Les lésions traumatiques de nerfs périphériques posent des challenges complexes et les traitements des lésions nerveuses doivent considérer tous les aspects inhérents à l’infirmité. La priorité lors du management de ces patients est de les rassurer et également l’honnêteté d’opinion à savoir si le nerf est lésé de manière permanente. Cette approche va donner au patient une plateforme réaliste d’où décider de son futur traitement et du traitement de la douleur. Une rééducation doit être instituée dans les plus brefs délais. Les pertes de sensation ou douleurs sont majoritairement irréductibles par la chirurgie. La chirurgie de réparation peut être indiquée lorsque le patient se plaint de problèmes persistants en relation avec la lésion du nerf et il est important pour une récupération physiologique et fonctionnelle, mais il subsiste un manque significatif d’évidences supportant cette pratique.

Les patients présentant une affection peuvent inclure des problèmes fonctionnels du a une perte de sensation, à d’intolérables changements de sensations ou à la douleur qui est majoritairement intransigeante à la chirurgie. Fréquemment, les problèmes psychologiques exprimés relatifs à la douleur chronique d’une lésion iatrogène sont occultés.

Généralement pour des lésions des nerfs périphériques chez l’humain, la règle d’or est de réparer dés que possible après la lésion. Les séries relativement rares de nerfs trijumeau réparés chez l’humain s’en réfèrent principalement à des chirurgies entreprises plus de 6 mois après la lésion, ce qui est insatisfaisant.

Ce phénomène est particulier à la dentisterie et pourrait être basé sur l’idée fausse que la majorité des lésions du nerf trijumeau sont résolutives, alors qu’en fait, seulement les lésions du nerf lingual sont résolutives en 10 semaines à 88%.

Il apparaît évident à la revue de littérature qu’il est besoin de changement culturel dans le choix du traitement, timing et critères des conséquences lors de l’évaluation d’une intervention pour lésion du nerf trijumeau. Au jour d’aujourd’hui, il n’y a eu qu’un nombre très limité d’études évaluant l’effet de retard de traitement. Ceci est probablement du à la difficulté éthique d’initier une telle étude.

 

Matériel et méthode :

Protocole d’évaluation et méthode……

Traitement : Applications de patches de lidocaine, clonazepam local, et d’injections de toxine botulique (botox).

Des stratégies de traitements classiques sont aussi mis en place avec la prescription de pregabalin, oxcarbazepine, venlafaxine, et nortryleptine pour les douleurs chroniques.

 

Récoltes de données et résultats (216 patients)

-123 patients atteints de neuropathie du nerf alvéolaire inferieur (57%)

-93 patients avec nerf lingual lésé (43%)

 

Les lésions des nerfs sont définies comme permanentes si causées par une procédure implantaire (après un mois), par une extraction de la 3ieme molaire (après 6 mois).

 

Tous les patients souffrant de lésions irréversibles ont été rassurés sur le fait que leurs symptômes n’évolueraient pas, de même que ces symptômes ne vont pas s’améliorer.

Il leur était aussi donné une explication de la lésion du nerf ainsi que la complexité à les traiter.

 

La publication fait état des différents traitements médicamenteux, anti épileptiques et anti dépresseurs. De nombreux patients présentent des effets secondaires aux traitements.

Il est aussi expliqué aux patients que les traitements proposés pourraient ne pas restaurer totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, et qu’aucun traitement ne pourrait jamais recouvrer les sensations générales de la zone neuropathique.

 

Discussion

Les patients avec lésion du nerf déplorent une infirmité associée avec une sensation altérée, douleur et ou perte de sensibilité, une zone neuropathique étendue et une interférence avec leurs fonctionnement quotidien, tels que manger, et boire. Beaucoup de patients trouvent difficile de devoir s’adapter, même à une lésion iatrogène mineure du nerf. Ceci peut être du à la nature inattendue de la blessure, à un consentement éclairé médiocre, a une gestion post opératoire médiocre du patient et à un manque d’information.

Cette étude fait état de la stratégie de gestion clé utilisée pour traiter ces patients atteints de lésion iatrogène du LN et IAN. Il est probable que les patients souffrant de douleurs neuropathiques persistantes à la suite d’une intervention chirurgicale vont persister à rechercher des soins et des conseils et ceci pourrait ne pas être le cas pour des patients atteints de paresthésies iatrogènes.

Les protocoles de traitements furent planifiés en fonction du problème des patients. Ceci inclus une évaluation approfondie du patient par le praticien avant de décider du traitement. L’objectif du traitement incluait la diminution de la douleur et l’inconfort, l’amélioration à faire face psychologiquement a la douleur et enfin, d’améliorer les fonctions. Améliorer l’état psychologique du patient souffrant de neuropathie post traumatique iatrogène est important, car nombre de ces patients doivent faire face a un futur de douleur chronique affectant leur région oro-faciale lié à un fonctionnement quotidien sévèrement compromis, et ont à accepter que cela a été causé par quelqu’un en qui ils avaient confiance. Ceci résulte souvent en des patients qui deviennent anxieux aux visites médicales et dentaires.

 

Traitements non chirurgicaux

Empiriquement, beaucoup de patients vu dans la clinique de l’auteur-spécialiste, pourraient gérer leur douleur mais ne peuvent pas faire face aux conséquences de leur lésion du nerf et avaient des difficultés fonctionnelles associées qui impactaient significativement leur vie sociale ou leur travail. La gestion de ces patients fut performante grâce au suivi psychologique et thérapie comportementale cognitive (CBT : cognitive behavioral therapy) sans analgésique supplémentaire ou intervention chirurgicale.

Un tel suivi passait par une consultation approfondie fournissant des prévisions réalistes en affirmant au patient que sa lésion neurologique est définitive si le patient a ses symptômes depuis plus de 3 mois, et fournissant l’assurance que la lésion ne va pas prédisposer a un cancer et ne va pas s’aggraver. Il est insisté sur le fait que le traitement peut ne pas recouvrir totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, ni qu’aucun traitement ne permettra de recouvrir les sensations de la zone neuropathique.

Une indication précoce de thérapie comportementale cognitive (CBT) effectuée par un spécialiste en psychiatrique du centre indique que les patients vont plus être aidé dans la gestion de leur douleur qu’à diminuer la perception du niveau de la douleur. L’objectif de cet accompagnement psychologique pour ce groupe de patient n’était pas de réduire la douleur mais de fournir de meilleures stratégies pour permettre au patient de vivre une vie la plus normale possible.

Même si un petit nombre seulement de patients ont bénéficié de ce CBT individualisé, des signes précoces de peur et d’évitement de cabinet dentaire indique que ce groupe de patients peut souffrir d’un trouble du stress post traumatique. Cette situation est souvent liée à un manque d’information et un suivi post chirurgical médiocre à la suite de cette blessure du nerf.

 

Traitements

-Patches lidocaine (risques de réaction cutanée nécessitant l’arrêt de ce traitement.

-Analgésiques : Antidépresseurs, anti épileptiques. Ces médications provoquent une multitude d’effets secondaires. De nombreux patients dans cette étude étaient récalcitrants à prendre des médicaments car ils avaient déjà essayé une multitude de traitement contre la douleur, ceci sans succès à réduire leur douleur.

-Chirurgie : Seulement 15 patients atteints de lésion du IAN ayant subi une chirurgie ont vu leur douleur neuropathique diminuer. Le pourcentage de 15% peut être plus élevé que pour d’autres études, mais ceci peut refléter le haut taux de douleur et de morbidité associée dans cette cohorte de patients recherchant souvent des soins tertiaires. Cependant l’auteur recommande aux praticiens d’uniquement considérer la chirurgie comme traitement dans un délais de 3 a 6 mois suivant la blessure.

 

 

tableau 4 :

Stratégie de gestion pour neuropathie iatrogène du trijumeau :

Section connue ou suspectée du nerf ; exploration immédiate.

Implant : dépose dans un délais inferieur à 30 heures

 

Amélioration du management des lésions

 

Généralement, la colère et la frustration du patient subissant une lésion iatrogène sont causées par la gestion médiocre du clinicien impliqué.

Apres avoir causé la lésion, beaucoup de patients se plaignent du refus de communiquer du praticien ou du déni de la blessure du nerf par ce dernier.

De plus ; en soins secondaires, le patient est traité durant plusieurs mois ou même années, par une succession d’équipes juniores, offrant des espoirs faux et peu réalistes, des assurances que leur nerf va guérir.

Si des dommages se produisent, une reconnaissance rapide et adresser le patient à un spécialiste des lésions du nerf trijumeau sont des éléments fondamentaux à l’amélioration du traitement du patient.

 

La prévention est elle possible ?

La prévention est mieux que le traitement, car lorsque la lésion nerveuse est permanente (au delà de 3 mois), le patient à peu de chance de retrouver une sensation normale malgré de nombreuses tentatives d’interventions ou de traitements.

De nombreuses lésions pourraient être évitées par une meilleure sélection des patients, une meilleure prévision et une meilleure exécution de l’acte chirurgical.

La gestion du patient pourrait être améliorée par un meilleur consentement éclairé basé sur l’évaluation des risques encourus par le patient et de meilleurs soins post opératoires en adressant rapidement le patient à un spécialiste de lésion du nerf. Des corticostéroïdes tels que dexamethasone peut être utilisé durant la chirurgie pour réduire l’oedème.

L’attention doit être portée sur le fait que les patients avec lésion du IAN ont souvent besoin d’une gestion plus urgente, plus particulièrement en regard des poses implants.

 

J’espère que ce protocole servira à sauver de nombreuses qualités de vie…douleurs chroniques…et permettra a beaucoup de retrouver le sourire….

Si Hippocrate Savait…c’est écrit dans les publications…

protocole-d-urgence

 

 

 

 

 

Une réflexion sur “Protocole A Mettre En Place En Urgence Apres Lésion d’un Branche du Nerf Trijumeau Lors de Procédures Dentaires.

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s