Gérer la Lésion Iatrogène du Nerf Trijumeau: Etude de Cas et Revue de la Littérature

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature: lire l’article intégral en anglais ici

T. Renton, Z. Yilmaz

King’s College London Dental Institute, Denmark Hill Campus, London, UK

traduction résumée:

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

La conséquence la plus problématique des interventions dentaires impliquant une action médico légale majeure est la lésion du nerf trijumeau.

La lésion du nerf trijumeau est complexe car c’est le nerf périphérique sensoriel le plus vaste du corps humain. Il représente plus de 40% du cortex sensoriel. Le V fournit les sensations générales de la face, des yeux, de la bouche et du cuir chevelu (ceci à travers les branches ophtalmique, maxillaire, et mandibulaire), ce nerf innerve également la motricité des muscles de la mastication.

topographie somatosensorielle cortex

Les lésions des nerfs périphériques sensoriels seront majoritairement permanentes lorsque la lésion est sévère, si le patient est âgé ou s’il existe une longue période entre la lésion du nerf et le traitement de la neuropathie du patient.

Suite à cette lésion iatrogène du nerf trijumeau, le patient va présenter une baisse de sa qualité de vie, une pénibilité psychologique, une infirmité sociale et un handicap.

Des sensations altérées et la douleur de la région oro-faciale peuvent interférer avec la parole, manger, embrasser, se raser, se maquiller, se brosser les dents et boire. En fait cela peut interférer avec chaque interaction sociale.

 

Le management actuel de ces lésions de nerf est inadéquat. L’attention abusive reste sur la correction chirurgicale ou la thérapie au laser du nerf uniquement, avec peu ou pas de considération pour les affections du patient.

Une approche plus holistique globale, tel que médicale et de conseil psychologique en rapport avec la souffrance psychologique et fonctionnelle du patient sont requis.

La faute est partiellement due au type d’évaluation du patient. L’évaluation tend à montrer peu d’égard pour la fonctionnalité et la douleur du patient et à se concentrer sur l’évaluation basique mécano-sensorielle, qui ne reflète pas nécessairement les difficultés du patient.

Les spécialistes de chirurgie orale évaluant ces blessures du nerf, devraient suivre les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé qui suggèrent que les conséquences des lésions de nerf devraient être évaluées en terme de handicape, d’activités limitées et de diminutions de revenus. [ref 21 de la publication MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair, 2005]

Les recommandations de l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur et la Fédération Européenne Neurologique devraient également être suivies. [ref 11 de la publication : Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal …EFNS guidelines on neuropathic pain assessment : revised 2010]

Ces estimations incluent l’évaluation de la quantité thermo-sensorielle, le profil de la douleur et un questionnaire sur la qualité de vie incluant une échelle psychométrique.

 

Les lésions traumatiques de nerfs périphériques posent des challenges complexes et les traitements des lésions nerveuses doivent considérer tous les aspects inhérents à l’infirmité. La priorité lors du management de ces patients est de les rassurer et également de faire preuve d’honnêteté d’opinion à savoir si le nerf est lésé de manière permanente. Cette approche va donner au patient une plateforme réaliste d’où décider de son futur traitement et du traitement de la douleur. Une rééducation doit être instituée dans les plus brefs délais. Les pertes de sensation ou douleurs sont majoritairement irréductibles par la chirurgie.

Généralement pour des lésions des nerfs périphériques chez l’humain, la règle d’or est de réparer dès que possible après la lésion. Les rares cas de chirurgies de réparations effectives de nerfs trijumeaux chez l’humain sur des lésions de plus de 6 mois sont insatisfaisants.

Ce phénomène est particulier à la dentisterie et pourrait être basé sur l’idée fausse que la majorité des lésions du nerf trijumeau sont résolutives, alors qu’en fait, seulement les lésions du nerf lingual sont résolutives en 10 semaines à 88%.

Il apparaît évident à la revue de littérature qu’il est besoin de changement culturel dans le choix du traitement, timing et critères des conséquences lors de l’évaluation d’une intervention pour lésion du nerf trijumeau. Au jour d’aujourd’hui, il n’y a eu qu’un nombre très limité d’études évaluant l’effet de retard de traitement. Ceci est probablement dû à la difficulté éthique d’initier une telle étude.

 

Matériel et méthode :

Protocole d’évaluation et méthode……

Traitement : Applications de patches de lidocaine, clonazepam local, et d’injections de toxine botulique (botox).

Des stratégies de traitements classiques sont aussi mises en place avec la prescription de pregabalin, oxcarbazepine, venlafaxine, et nortryleptine pour les douleurs chroniques.

traitement neuropathie iatrogène trijumeau

Récoltes de données et résultats (216 patients)

-123 patients atteints de neuropathie du nerf alvéolaire inferieur (57%)

-93 patients avec nerf lingual lésé (43%)

 

Les lésions des nerfs sont définies comme permanentes si causées par une procédure implantaire (après un mois), par une extraction de la 3ieme molaire (après 6 mois).

 

Tous les patients souffrant de lésions irréversibles ont été rassurés sur le fait que leurs symptômes n’évolueraient pas, de même que ces symptômes ne vont pas s’améliorer.

Il leur était aussi donné une explication de la lésion du nerf ainsi que la complexité à les traiter.

 

La publication fait état des différents traitements médicamenteux, anti épileptiques et anti dépresseurs. De nombreux patients présentent des effets secondaires aux traitements.

Il est aussi expliqué aux patients que les traitements proposés pourraient ne pas restaurer totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, et qu’aucun traitement ne pourrait jamais recouvrer les sensations générales de la zone neuropathique.

Les lésions lors de procédures d’implants, comme démontré dans cette étude, devraient être gérée dans les 30 heures pour optimaliser la guérison. (p9)

 

Amélioration du management des lésions (p 9)

 Généralement, la colère et la frustration du patient subissant une lésion iatrogène sont causées par la gestion médiocre du clinicien impliqué.

Apres avoir causé la lésion, beaucoup de patients se plaignent du refus de communiquer du praticien ou du déni de la blessure par ce dernier.

De plus ; en soins secondaires, le patient est traité durant plusieurs mois ou même années, par une succession d’équipes junior, offrant des espoirs faux et peu réalistes, des assurances que leur nerf va guérir.

Si des dommages se produisent, une reconnaissance rapide et adresser le patient à un spécialiste des lésions du nerf trijumeau sont des éléments fondamentaux à l’amélioration du traitement du patient.

 

La prévention est-elle possible ?

La prévention est mieux que le traitement, car lorsque la lésion nerveuse est permanente (au-delà de 3 mois), le patient à peu de chance de retrouver une sensation normale malgré de nombreuses tentatives d’interventions ou de traitements.

 

Note du blog: je me permets cette traduction résumée car aucune littérature n’est disponible en français (98% des publications scientifiques sont en anglais), qu’il est essentielle de le mettre à la disposition du plus large nombre de praticiens dans l ‘intérêt de la science, de l’amélioration de la pratique médicale. 

Merci d’avoir prêté l’attention que cette publication mérite. Je remercie vivement Pr Tara Renton et Pr Z. Yilmaz pour avoir publié leur science.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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