Une crise de Neuropathie du trijumeau, les conséquences possibles

Avis aux lecteurs qui vont découvrir ce texte ci-dessous, rédigé cette nuit sous l’emprise d’une douleur paroxystique…(qui dit douleur paroxystique, dit douleur chronique constante en image de fond, ceci malgré la prise de me2dicaments puissants et pourtant encore impuissant face à notre neuropathie).  A ma relecture ce matin, je sais…mon texte est truffé de fautes…mais je ne les corrigerai pas, car elles sont le reflet de qui je suis devenue, de mon incapacité de concentration, de mon déclin…et à l’expert de l’assurance qui m’a posé la question: mais pourquoi ne pourriez vous pas travailler…voilà pourquoi…avez vous vu ma photo?

Milieu de la nuit…un nuit comme les 1460 nuits que je viens de passer depuis que ce dentiste m’a blessée…et pas soignée…me condamnant ainsi…à ceci…pour les X jours et nuits…..ca….je ne sais pas combien de temps mon corps peut endurer cela…mais les neurologues me l’annoncent à vie, l’expert dans son rapport dit « peut s’améliorer ou continuer à évoluer ». (cela n’en prend pas la tournure…pourtant je voudrais vraiment lui donner raison sur l’option optimiste de son rapport)…

Lorsque une neuropathie iatrogène du trijumeau fait souffrir à un point tel que l inflammation fait gonfler toute la moitié du visage…et que l on a tellement mal…que durant 4 ans…on ne peut plus s allonger que du côté non souffrant…l infiltration d œdème gagne l autre côté du visage…le principe de vases communicants…

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Les 7 étapes pour plainte en conciliation médicale contre un praticien.

La phase qui va être développée dans cet article :

La Conciliation, comment ça marche.

 

Cette question m’est souvent posée. Il me semble donc instructif de partager ce que je sais à ce sujet. Je n’ai l’expérience que d’une patiente face à une procédure unique …mais une patiente qui a déjà subi tellement de turpitudes lors de cette procédure, qu’elle a appris énormément.

De plus, ayant crée un groupe privé sur Facebook auquel seulement les patients atteints de neuropathie post dentaire ont accès….je suis confrontée au quotidien aux mêmes problèmes de patients, qui doivent surmonter les mêmes obstacles. Ces obstacles semblent insurmontables, trop nombreux.

 Personne n’aime le conflit, je déteste le conflit, approchons donc ce problème de manière positive et constructive.

Une lettre recommandée avec accusé de réception destinée à l’Ordre Régional (médecins, dentistes, sages-femmes ou infirmiers), pour ma part, je conseille VIVEMENT d’envoyer une copie à l’ordre national, informant l’ordre régional que l’ordre national vous lit en copie) ainsi qu’à la haute autorité de santé (ces derniers vous répondront probablement que vous devez vous adresser à l’ordre régional, cependant, de cette manière, l’ordre national sera systématiquement alerté d’un acte iatrogène. Inspirez vous de lettre type, de modèles trouvés sur le net, ceci vous permettant de gagner du temps, et de l’énergie. Si comme moi, vous avez été blessée neurologiquement (avec douleur chronique diagnostiquée à vie), je vous invite à aussi envoyer une traduction de votre lettre à l’association d’étude contre la douleur, copie à l’association Européenne d’étude contre la douleur ET copie a l’association internationale d’étude contre la douleur.

 Pourquoi envoyer autant de copies

Ces lésions iatrogènes sont bien trop souvent mal diagnostiquées, les patients recevant donc des soins non appropriés. Il n’est vraiment pas rare d’avoir des patients souffrants à la suite d’une lésion neurologique, traumatique ou infectieuse de se faire envoyer en psychiatrie…après s’être fait diagnostiqué de cause idiopathique à leur problème. Faire passer une information claire, répétée à l’ensemble des instances pouvant avoir une influence positive sur la formation et l’information des praticiens est donc un objectif auquel nous pouvons, individuellement agir…en envoyant une historique médicale incluant les détails de la maladie, des souffrances endurées, sans formulation vindicative ni diffamatoire, mais informative et étayée de publications scientifiques se rapportant à votre lésion…ceci peut avoir un impact d’une extrême puissance.

 Les étapes de cette procédure de conciliation :

Les 7 étapes pour plainte en conciliation médicale contre un praticien.

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Douleurs Neuropathie Faciale, quand le Dentiste Fait Mal

 

De simples actes dentaires comme extraction de dent de sagesse ou pose d’implant peuvent provoquer la pire des douleurs à vie

Toutes les publications citées dans ce blog sont des publications officielles, qui ont été validées par un comité scientifique international d’experts. c’est indiscutable, et pourtant chaque patient qui se voit blessé neurologiquement, passera en moyenne 4 ans d’errances médicales où il se vera diagnostiqué de troubles psychosomatiques, subira des tas d’examens médicaux, se fera mettre en arrêt maladie car souffrant trop.

Ceci représente un coût énorme pour la collectivité. Un souffrance individuelle gigantesque. Tout cela est évitable

neuropathie trijumeau post dentaire

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Processus d’Installation de la Chronicité de la Neuropathie du Trijumeau Post Dentaire, son Evolution et ses Risques de Pathologies Secondaires

 

La Neuro Immunologie Expliquant la Chronicité Neuropathique

Comme indiqué dans mon dernier article, je soulignais, avec l’aide d’une traduction de publication scientifique, le fait que la neuropathie post traumatique du nerf trijumeau est directement liée à un processus inflammatoire et immunitaire[1] . Dès lors, il semble mal adapté et même d’un mauvais pronostic d’évolution neurologique pour le patient, de ne traiter que la douleur par le biais de molécules qui vont « couper » le passage de l’information de la douleur, sans prendre en considération l’inflammation que cette neuropathie génère.

processus-installation-douleur-chronique-trijumeau-post-dentaire

Cet article va être appuyé par de nombreuses publications qui soutiennent ses arguments.

Le point de départ : la lésion d’une branche du nerf trijumeau.

Le processus de lésion peut se faire par

-atteinte directe du nerf (lors d’une extraction dentaire, du placement d’un implant, d’une résection apicale ou toute intervention chirurgicale dentaire se rapprochant du nerf) ou par

-atteinte indirecte : compression par débris osseux, mal fracture, hématome.

-Cette lésion peut également s’opérer de manière chimique : produit d’anesthésie (injection de produits anesthésiques en trop forte dilution ou à trop forte dose),

– par une infection (ostéonécrose, non ostéointégration d’implants…) [1] [2] qui par définition entretient une zone inflammatoire avec les conséquences vasculaires entrainant à leur tour un cycle vicieux inflammatoire et nociceptif [ 3]

-ou biensur par une accumulation des différents facteurs sités ci dessus, l’effet cumulatif augmentant encore les risques d’irréversibilité de la neuropathie

La guérison des nerfs

La guérison des nerfs suit un schéma similaire quelque soit la région où le nerf se situe. Cependant la rapidité d’installation dans un schéma de neuropathie avec douleur chronique dépendra largement de l’importance du nombre de fibres lésées, de la taille du nerf et du type de fibres composant ce nerf. Le nerf trijumeau, principalement sensitif, occupant plus de 40% [2] de la surface corticale sensitive , la dégénérescence rétrograde de Waller s’opèrera en quelques minutes seulement [].

évolution neuro immunologique d'un nerf lésé

Il est à noter que selon la zone lésée ou comprimée, le type de fibre A et C, ( ratioA/C) déterminera le type de douleur (paroxystique ou constante) ainsi que la rapidité de transmission de la douleur .

Lorsqu’un nerf est blessé, le processus de guérison se déclenchera par la destruction des débris avec l’aide du système immunitaire par le biais des macrophages et des lymphocytes. Ces derniers représentent l’une des premières mobilisations de médiateurs de l’inflammation. Ces médiateurs incluant l’histamine, la sérotonine, les facteurs de croissance neurologique ; ces médiateurs vont entrainer une cascade de nocicepteurs qui vont infiltrer les tissus voisins.

Ceci résultant inévitablement en une inflammation de toute la zone. Cette inflammation va se propager (toute la partie distale du neurone lésé va être détruite par ce processus décrit par Waller, dans le schéma ci-dessus, lésion d’une fibre myélinisée).

 

Un éventail linéaire de cellules de Schwann est observé entre les fibres nerveuses déconnectées, ceci provoquant l’augmentation significative des facteurs de croissance neurologiques. De plus, les récepteurs d’encodage génétiques mARN ( ARN messager ) montrent une augmentation prononcée et la régénération nerveuse est activée. Ces mécanismes de défense et réaction de réparation peuvent être réalisés endéans les 2 à 3 semaines. (Ce sujet sera abordé par les membres de l’IASP (international association for the study of pain) se réunissent à la mi juin 2017 à Gothenburg (Suède) et un atelier sera orienté sur ce sujet par la Pr Marzia Malcangio, UK : miRNA containing exosomes for neuroimmune communication in the nervous system).

 

Le degré de la lésion va déterminer le nombre et le type de fibres blessées.

Le nerf alvéolaire inférieur par exemple, peut subir :

-une élongation de certaines fibres ou de l’ensemble des fibres du nerf

-la section complète des fibres, les fibres non myélinisées seront plus sujettes aux blessures car elles sont plus exposées.

processus-installation-douleur-chronique-trijumeau-post-dentaire

Néanmoins, le degré de la lésion ne sera pas le seul facteur qui déterminera l’installation et l’irréversibilité de la douleur chronique neuropathique. Comme le montre le schéma ci-dessus, des fibres C non protégées subiront rapidement une atteinte telle qu’une élongation ou une nécrose par compression, ces fibres C cicatriseront en créant des éphapses ; il s’agit de ponts ou bourgeonnements entre fibres de fonctions différentes.

De la lésion périphérique à la moelle épinière :

La reconnexion anarchique de fibres conduisant le froid et/ou le chaud avec des fibres conduisant la douleur provoquera le cheminement d’informations erronées de type douloureux jusqu’au niveau des noyaux relais du trijumeau dans le tronc cérébral et la moelle épinière.

Ces noyaux relais subiront également l’envahissement de substances nociceptives de type inflammatoire, qui vont se diffuser dans l’ensemble de la zone sensitive. Cet envahissement de nocicepteurs provoque des douleurs et perturbations fonctionnelles secondaires par infiltrats vers les noyaux voisins (noyaux d’autres nerfs). Les liens et interactions entre le nerf trijumeau et le nerf occipital par exemple ont été démontrés dans une publication [4] qui valide la connectivité fonctionnelle entre le nerf occipital et le nerf trijumeau. De nombreux éminents chercheurs en neurologie se focalisent entre autre sur cette étape du relais de la moelle épinière pour expliquer l’installation de la douleur neuropathique dans sa chronicité. La Pr Rebecca Seal (USA) présentera son sujet de recherche depuis des années : Dorsal Horn Circuits mediating mechanical allodenia and the transition to a chronic pain state devant les membres de l’IASP lors de la conférence d’étude de la douleur.

Infiltration inflammatoire de la moelle épinière, la preuve en photo :

Cette photo ci-dessous d’une coupe horizontale de la moelle épinière souligne, grâce à des marqueurs fluorescents, l’infiltration de la zone ipsilatérale (même côté) suite à une lésion d’une branche du nerf trijumeau chez le rat.

activation des microglies dans la moelle

L’anatomie du nerf trijumeau, depuis la périphérie vers le systéme nerveux central (les fibres afférentes)

Un petit rappel de la proximité anatomique des nerfs crâniens et leurs fonctions permettent de faire le lien des symptômes et douleurs secondaires présentés par les patients souffrants de lésion du nerf trijumeau par le biais des cellules gliales inflammatoires diffusant dans la moelle épinière, le tronc cérébral et le mésencéphale.

nerfs-craniens-12-paires

Le schéma ci dessous montre bien la situation du nerf trijumeau :

Le trijumeau est souvent considéré come partie intégrante du cerveau, de nombreux patients soulignent des douleurs et faiblesses de l’hémicorps du côté du trijumeau lésé, ce qui est décrit dans cette publication par [5].

noyaux-du-trijumeau

Le schéma ci dessous montre l’étendue du noyau sensitif du nerf trijumeau (colonne S), ainsi que ses proximités avec les autres nerfs crâniens (les colonnes M représentant les fibres motrices)

 

topographie-noyaux-spinal-trijumeau

Du tronc cérébral au cortex sensitif : Passage de l’influx nerveux et nocicepteurs:

Après être passée par la corne postérieure de la moelle épinière, l’information douloureuse transmise par les neurones arrive au niveau du cortex sensitif. Le cerveau recevant un signal douloureux quasi constant (à la moindre exposition au froid, au chaud, au touché léger), va voir son système immunitaire débordé par les nocicepteurs et par une trop grande mobilisation des cellules microgliales (les cellules du système immunitaire du système nerveux central). Ces cellules immunitaires vont provoquer, par la présence de nocicepteurs, la centralisation de la douleur. De plus, cette recrudescence de cellules microgliales provoquera la rupture de la barrière de la circulation sanguine entre le système nerveux central et le système nerveux périphérique avec des conséquences de maladies neurodégénératives lourdes, permettant la circulation de cellules neuro-immunologiques du même type que les cellules retrouvées dans la sclérose en plaque, Alzheimer ou Parkinson [6] .

Conclusion

En conclusion, le tableau clinique du nerf trijumeau lésé peut s’avérer lourd de conséquences car, à la douleur chronique d’une grande intensité viennent se greffer des pathologies associées dont on ne mesure pas encore intégralement les nombreuses implications sur le pronostic de qualité de vie et la longévité des patients souffrants de neuropathies iatrogènes du trijumeau. L’ensemble des points soulignés si dessus est clairement renforcé par ces publications révélant d’autres implications sur la santé des patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques ( les effets secondaires de la pharmacothérapie, bien que considérables, ne sont pas repris dans cet article):

L’inflammation du cerveau perturbe radicalement la mémoire selon une etude de UCI. https://news.uci.edu/press-releases/brain-inflammation-dramatically-disrupts-memory-retrieval-networks-uci-study-finds/

La depression sévère liée à l’inflammation du cerveau

La douleur chronique peut entrainer une dépression nerveuse.

http://www.medicalnewstoday.com/news/severe-depression-linked-inflammation-brain-288715

 Traiter la douleur…sauvez un coeur.

Les douleurs extrêmement présentent un profond impact négatif sur le système cardio vasculaire.

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/co-morbidities/treat-pain-save-heart

 Sentir la chaleur-Le lien entre inflammation et cancer, publication du centre de recherche contre le cancer en Angleterre. UCI clamme que maintenant il est reconnu que le côté sombre de l’inflammation est une force puissante à developer le cancer, cette inflammation est une aide au développement de tumeurs et à sa dissemination dans l’ensemble du corps.

http://scienceblog.cancerresearchuk.org/2013/02/01/feeling-the-heat-the-link-between-inflammation-and-cancer/

 Ou encore une étude de MIT:

Comment l’inflammation chronique peut mener au cancer.

http://neurosciencenews.com/chronic-inflammation-cancer-2399/

 

References :

[1] Neuroinflammation and the generation of neuropathic pain. authors: A. Ellis D. L. H. Bennett

https://academic.oup.com/bja/article/111/1/26/331677/Neuroinflammation-and-the-generation-of

[2] : Diagnosis and Management of Inferior Alveolar Nerve Damage Associated with Dental Implant Surgery. Tara Renton, Maria Devine: King’s College London.

https://www.researchgate.net/publication/259970470_Diagnosis_and_Management_of_Inferior_Alveolar_Nerve_Damage_Associated_with_Dental_Implant_Surgery

[3] : Early alterations of Hedgehog signaling pathway in vascular endothelial cells after peripheral nerve injury elicit blood-nerve barrier disruption, nerve inflammation and neuropathic pain development. Moreau, Nathan; Mauborgne, Annie; Bourgoin, Sylvie; Couraud, Pierre-Olivier; Romero, Ignacio A.; Weksler, Babette B.; Villanueva, Luis; Pohl, Michel; Boucher, Yves

http://journals.lww.com/pain/Abstract/2016/04000/Early_alterations_of_Hedgehog_signaling_pathway_in.10.aspx

[4] Functional connectivity between trigeminal and occipital nerves revealed by occipital nerve blockade and nociceptive blink reflexes. Busch V1, Jakob W, Juergens T, Schulte-Mattler W, Kaube H, May A.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16396666

[5] Nondermatomal somatosensory deficits in chronic pain patients: Are they really hysterical? Niklaus Eglof, Folkert Maecker, Stefanie Stauber, Marzio Sabbioni. Libuse Tunklova, Roland Von Kaenel

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395912002898

 

[6] Peripheral nerve injury and TRPV1-expressing primary afferent C-fibers cause opening of the blood-brain barrier. Simon Begs, Xue Jun Liu, Chun Kwan, Michael Salter.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2984489/  

[7] Pain Management for Nerve Injury following Dental Implant Surgery at Tokyo Dental College Hospital. 2012 Ken-ichi Fukuda et al.

https://www.hindawi.com/journals/ijd/2012/209474/

 

Nerf Trijumeau Blessé: Action ou Réactions

3 types de lésions du nerf trijumeau et leurs conséquences : depuis la moins grave jusqu’aux changements de structure et de types de neurones.

 

Une étude a été faite sur les types de lésions du nerf trijumeau est ses différentes conséquences possibles :

The number and size of axons central and peripheral to inferior alveolar nerve injuries in the cat. Journal Anat. 1990 Dec; 173: 129–137

Pour des raisons éthiques évidentes, ces études ne peuvent être effectuées sur l’homme, et pourtant…en toute bonne conscience, il est encore dit systématiquement aux patients que le nerf repousse. C’est vrai, cependant pas sans dommage. Voici ce que cette publication révèle:

Cette publication a été effectuée en 1990, il y a donc presque 30 ans que ce phénomène est connu (et depuis sont venus se rajouter les études en neuro immunologie, ainsi que les mutations d’ADN). Il est hautement regrettable qu’il ne soit pas encore enseigné en faculté de médecine et de dentisterie, ni dans les stages de formations d’implantologie, car en voici les conséquences :

nerf trijumeau sectionné

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La Science est Postérieure aux Lois Naturelles, la Médecine n’est plus Soumise à la Science

La Médecine est elle encore une Science?

On peut en effet se poser cette question, alors que depuis l’ère d’Hippocrate, la médecine n’a eu de cesse que de se sentir supérieure…ou de se laisser imposer cette supériorité par des causes pécuniaires ou des egos démesurés, parfois pour des raisons de pouvoir, bien trop peu pour des raisons de bienveillance envers son prochain.

la-medecine-est-elle-encore-une-science

Il fut un temps où la terre fut plate

Galilée fut condamné car il défendait une théorie considérée comme hérétique. La terre était ronde et n’était pas le centre de l’Univers…

La saignée….la panacée

Galien préconisait encore la saignée comme une véritable panacée ceci jusqu’au XVIII ieme siècle, alors qu’Hippocrate ne la réservait que pour de rares symptômes. Au XVIII siècles, même les femmes enceintes y eurent droit. Combien de vies risquées au nom de certitudes médicales?

De la salle d’autopsie à la salle d’accouchement sans se laver les mains, la main du médecin était d’or

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Protocole A Mettre En Place En Urgence Apres Lésion d’un Branche du Nerf Trijumeau Lors de Procédures Dentaires.

Protocole post lesion du nerf trijumeau :

J’ai été contactée à plusieurs reprises par des dentistes qui venaient d’avoir un cas de lésion du nerf trijumeau dans leur pratique. Cela peut arriver, et je dois dire que les patients qui ont été soignés par ces dentistes ont beaucoup….énormément de chance, car cela permet vraiment aux patients d’éviter un mauvais pronostic: une neuropathie invalidante du nerf trijumeau. Parmi ces dentistes, un a eu la délicatesse de me donner des nouvelles après l’acte de dépose des implants et la prise du protocole médicamenteux le plus complet (issu de la publication de l’ecole dentaire de Lithuanie, dont tous les auteurs sont cités ci dessous*): la patiente va bien, ne présente plus la moindre douleur. Résultat : elle envisage de se faire reposer des implants après guérison. La patiente va bien, n’a même aucune idée de ce à quoi elle a échappé. C’est ce que patients et praticiens souhaitent: une résolution du problème.

Il est à noter que le protocole est le même pour une lésion du nerf post extraction.

Voici la bibliographie :

Pr Tara Renton chirurgien maxilo faciale spécialisées dans les PPTTN (painful post traumatic trijeminal neuropathy) au centre anti douleur de l’ecole dentaire de Londres, publie qu’il faut déposer dans un délais de 30 heures, une semaine étant encore tentable, au delà de 6 mois la dépose n’est plus recommandée, sauf si non osteo-intégration bien sur.

Pr Renton a créé avec un patient la Trigeminal nerve injury foundation (dont voici le lien: http://trigeminalnerve.org.uk), on trouve de nombreuses publications sur ce site, mais voici une publication intéressante, dont j’a traduit la majorité (la traduction a été validée par un traducteur assermenté), le tableau 4 fait état de l’importance de la dépose rapide. Par le titre, on retrouve l’intégral en VO: Titre:

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature.

Texte intégral ci-dessous

 

 

Au sujet du protocole,

Carl Mish a publié un premier article qui fait référence a la dexamethasone comme corticoides, vendu en France sous le nom Dectancyl, il propose aussi de l’ibuprofen et l’application de glace. Ces molécules permettent de diminuer la douleur donc de rompre la cascade nociceptive, mais également permettent une repousse du nerf sans formation d’ephapse, cette repousse avec re connection anarchique des fibres

http://trigeminalnerve.org.uk/userfiles/Management%20of%20trigeminal%20nerve%20injureis_final%20online%20paper(1).pdf

 

le processus est assez bien expliqué dans cette publication de l’école de dentisterie de Tokyo traduite dans cet article:

https://si-hippocrate-savait.com/2015/10/01/management-de-la-douleur-consecutive-a-une-lesion-du-nerf-lors-de-chirurgie-implantaire-a-lhopital-de-lecole-dentaire-de-tokyo/

 

 

Dans cette plus récente publication de Lithuanie, un protocole plus complet propose également  des diuretiques je fais ici un copié collé: Oral dexamethasone 4 mg, two tablets AM for 3 days and one tab- let AM for next 3 days or oral prednisolone 1 mg per kg per day (maximum 80 mg) might be prescribed. As an adjunct would be a large dose of non-steroidal anti- inflammatory drug (such as 800 mg ibuprofen) three times daily for 3 weeks was also given. (torasemidum, 10 mg per day, for 5 days), vasodilators (pentoxifyl- line, 1200 mg per day for 10 days), and B- group vitamins (neurorubine forte lactab once per day for 2 weeks) and antihistaminic drugs (loratadinum 10 mg per day) were prescribed.

J’ai trouvé dans une publication récente dont certains auteurs sont de Paris 7, que le facteur de vasodilatation (toujours présent dans un phénomène inflammatoire) est un facteur crucial dans l’installation de la chronicité de la neuropathie.

Early alterations of Hedgehog signaling pathway in vascular endothelial cells after peripheral nerve injury elicit blood-nerve barrier disruption, nerve inflammation, and neuropathic pain development:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655733

 

Les anti histaminiques sont certainement prescrits pour éviter la formation et le développement des cellules micro gliales (cellules responsables de l’emballement du système immunitaire du système nerveux central, et avant cela, du développement des cellules microgliales au niveau du noyau du V au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière niveau C2).

 

 

https://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/96264/clr2314.pdf?sequence=1

* Auteurs de la publication: Inferior alveolar nerve injury associ- ated with implant surgery

Gintaras Juodzbalys, Gintautas Sabalys,

Department of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Hom-Lay Wang, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Antanas Sidlauskas, Clinic of Orthodontics, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Pablo Galindo-Moreno, Department of Oral Surgery and Implant Dentistry, School of Dentistry, University of Granada, Granada, Spain
Pablo Galindo-Moreno, Department of Periodontics and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

 

Managing iatrogenic trigeminal nerve injury : a case series and review of the literature

Manager la lésion iatrogène du nerf trijumeau : étude de cas et revue de la littérature. (intégralité du texte traduit).

La conséquence la plus problématique des interventions dentaires impliquant une action médico-légale majeure est la lésion du nerf trijumeau. La prévalence de lésion temporaire du nerf lingual et du nerf alvéolaire inférieur est enseignée comme se situant dans une fourchette de 0,5 et 2% pour une extraction de la 3ieme molaire, alors qu’une lésion par injection d’anesthésique local est bien moins fréquente à 0,00001-0,01%.

La lésion du nerf trijumeau est complexe car c’est le nerf périphérique sensoriel le plus vaste du corps humain. Il représente plus de 40% du cortex sensoriel.

Le trijumeau ou « triplés » fournit la sensibilité du visage, des yeux, de la bouche et du cuir chevelu par ses 3 divisions (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) et innerve les muscles masticatoires.

Les branches les plus communément lésées, le nerf alvéolaire inférieur (IAN) et le nerf lingual (LN), sont deux entités différentes. Le LN se situe souplement dans les tissus mous tandis que le IAN se situe dans un canal osseux. Une blessure de la troisième division du nerf trijumeau peut se produire à la suite de différentes modalités de traitement, tels que des chirurgies maxillo-faciales majeures et des chirurgies orales mineures.

 

Les lésions des nerfs périphériques sensoriels seront majoritairement permanentes lorsque la lésion est sévère, si le patient est âgé ou si il existe une longue période entre la lésion du nerf et le traitement de la neuropathie du patient, et lorsque la lésion est proximale du corps cellulaire.

Suite à cette lésion iatrogène du nerf trijumeau, le patient va présenter une baisse de sa qualité de vie, une pénibilité psychologique, une infirmité sociale et un handicap. Les patients trouvent souvent difficile de surmonter cette conséquence négative d’une chirurgie dentaire alors que la procédure est souvent facultative et le patient s’attend à des améliorations fonctionnelles ou esthétiques significatives.

Des sensations altérées et la douleur de la région oro-faciale peuvent interférer avec la parole, manger, embrasser, se raser, se maquiller, se brosser les dents et boire. En fait cela peut interférer avec chaque interaction sociale.

 

Le management actuel de ces lésions de nerf est inadéquat. L’attention abusive reste sur la correction chirurgicale ou la thérapie au laser du nerf uniquement, avec peu ou pas de considération pour les affections du patient.

Une approche plus holistique globale, tel que médicale et de conseil psychologique en rapport avec la souffrance psychologique et fonctionnelle du patient sont requis.

La faute est partiellement due au type d’évaluation du patient. L’évaluation tend à montrer peu d’égard pour la fonctionnalité et la douleur du patient et à se concentrer sur l’évaluation basique mécano-sensorielle, qui ne reflète pas nécessairement les difficultés du patient.

Les spécialistes de chirurgie orale évaluant ces blessures du nerf, devraient suivre les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé qui suggèrent que les conséquences des lésions de nerf devraient être évaluées en terme de handicape, d’activités limitées et de diminutions de revenus. [ref 21 de la publication MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair, 2005]

Les recommandations de l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur et la Fédération Européenne Neurologique devraient également être suivies. [ref 11 de la publication : Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal …EFNS guidelines on neuropathic pain assessment : revised 2010]

Ces estimations incluent l’évaluation de la quantité thermo-sensorielle, le profile de la douleur et un questionnaire sur la qualité de vie incluant une échelle psychométrique reflétant l’importance des critères d’affectivité des interventions devraient être évaluées. Ces recommandations, sans exception, sont holistiques en comparaison des rapports actuels évaluant la gestion des blessures du trijumeau.

 

Les lésions traumatiques de nerfs périphériques posent des challenges complexes et les traitements des lésions nerveuses doivent considérer tous les aspects inhérents à l’infirmité. La priorité lors du management de ces patients est de les rassurer et également l’honnêteté d’opinion à savoir si le nerf est lésé de manière permanente. Cette approche va donner au patient une plateforme réaliste d’où décider de son futur traitement et du traitement de la douleur. Une rééducation doit être instituée dans les plus brefs délais. Les pertes de sensation ou douleurs sont majoritairement irréductibles par la chirurgie. La chirurgie de réparation peut être indiquée lorsque le patient se plaint de problèmes persistants en relation avec la lésion du nerf et il est important pour une récupération physiologique et fonctionnelle, mais il subsiste un manque significatif d’évidences supportant cette pratique.

Les patients présentant une affection peuvent inclure des problèmes fonctionnels du a une perte de sensation, à d’intolérables changements de sensations ou à la douleur qui est majoritairement intransigeante à la chirurgie. Fréquemment, les problèmes psychologiques exprimés relatifs à la douleur chronique d’une lésion iatrogène sont occultés.

Généralement pour des lésions des nerfs périphériques chez l’humain, la règle d’or est de réparer dés que possible après la lésion. Les séries relativement rares de nerfs trijumeau réparés chez l’humain s’en réfèrent principalement à des chirurgies entreprises plus de 6 mois après la lésion, ce qui est insatisfaisant.

Ce phénomène est particulier à la dentisterie et pourrait être basé sur l’idée fausse que la majorité des lésions du nerf trijumeau sont résolutives, alors qu’en fait, seulement les lésions du nerf lingual sont résolutives en 10 semaines à 88%.

Il apparaît évident à la revue de littérature qu’il est besoin de changement culturel dans le choix du traitement, timing et critères des conséquences lors de l’évaluation d’une intervention pour lésion du nerf trijumeau. Au jour d’aujourd’hui, il n’y a eu qu’un nombre très limité d’études évaluant l’effet de retard de traitement. Ceci est probablement du à la difficulté éthique d’initier une telle étude.

 

Matériel et méthode :

Protocole d’évaluation et méthode……

Traitement : Applications de patches de lidocaine, clonazepam local, et d’injections de toxine botulique (botox).

Des stratégies de traitements classiques sont aussi mis en place avec la prescription de pregabalin, oxcarbazepine, venlafaxine, et nortryleptine pour les douleurs chroniques.

 

Récoltes de données et résultats (216 patients)

-123 patients atteints de neuropathie du nerf alvéolaire inferieur (57%)

-93 patients avec nerf lingual lésé (43%)

 

Les lésions des nerfs sont définies comme permanentes si causées par une procédure implantaire (après un mois), par une extraction de la 3ieme molaire (après 6 mois).

 

Tous les patients souffrant de lésions irréversibles ont été rassurés sur le fait que leurs symptômes n’évolueraient pas, de même que ces symptômes ne vont pas s’améliorer.

Il leur était aussi donné une explication de la lésion du nerf ainsi que la complexité à les traiter.

 

La publication fait état des différents traitements médicamenteux, anti épileptiques et anti dépresseurs. De nombreux patients présentent des effets secondaires aux traitements.

Il est aussi expliqué aux patients que les traitements proposés pourraient ne pas restaurer totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, et qu’aucun traitement ne pourrait jamais recouvrer les sensations générales de la zone neuropathique.

 

Discussion

Les patients avec lésion du nerf déplorent une infirmité associée avec une sensation altérée, douleur et ou perte de sensibilité, une zone neuropathique étendue et une interférence avec leurs fonctionnement quotidien, tels que manger, et boire. Beaucoup de patients trouvent difficile de devoir s’adapter, même à une lésion iatrogène mineure du nerf. Ceci peut être du à la nature inattendue de la blessure, à un consentement éclairé médiocre, a une gestion post opératoire médiocre du patient et à un manque d’information.

Cette étude fait état de la stratégie de gestion clé utilisée pour traiter ces patients atteints de lésion iatrogène du LN et IAN. Il est probable que les patients souffrant de douleurs neuropathiques persistantes à la suite d’une intervention chirurgicale vont persister à rechercher des soins et des conseils et ceci pourrait ne pas être le cas pour des patients atteints de paresthésies iatrogènes.

Les protocoles de traitements furent planifiés en fonction du problème des patients. Ceci inclus une évaluation approfondie du patient par le praticien avant de décider du traitement. L’objectif du traitement incluait la diminution de la douleur et l’inconfort, l’amélioration à faire face psychologiquement a la douleur et enfin, d’améliorer les fonctions. Améliorer l’état psychologique du patient souffrant de neuropathie post traumatique iatrogène est important, car nombre de ces patients doivent faire face a un futur de douleur chronique affectant leur région oro-faciale lié à un fonctionnement quotidien sévèrement compromis, et ont à accepter que cela a été causé par quelqu’un en qui ils avaient confiance. Ceci résulte souvent en des patients qui deviennent anxieux aux visites médicales et dentaires.

 

Traitements non chirurgicaux

Empiriquement, beaucoup de patients vu dans la clinique de l’auteur-spécialiste, pourraient gérer leur douleur mais ne peuvent pas faire face aux conséquences de leur lésion du nerf et avaient des difficultés fonctionnelles associées qui impactaient significativement leur vie sociale ou leur travail. La gestion de ces patients fut performante grâce au suivi psychologique et thérapie comportementale cognitive (CBT : cognitive behavioral therapy) sans analgésique supplémentaire ou intervention chirurgicale.

Un tel suivi passait par une consultation approfondie fournissant des prévisions réalistes en affirmant au patient que sa lésion neurologique est définitive si le patient a ses symptômes depuis plus de 3 mois, et fournissant l’assurance que la lésion ne va pas prédisposer a un cancer et ne va pas s’aggraver. Il est insisté sur le fait que le traitement peut ne pas recouvrir totalement les fonctions telles que manger, boire, parler, dormir, ni qu’aucun traitement ne permettra de recouvrir les sensations de la zone neuropathique.

Une indication précoce de thérapie comportementale cognitive (CBT) effectuée par un spécialiste en psychiatrique du centre indique que les patients vont plus être aidé dans la gestion de leur douleur qu’à diminuer la perception du niveau de la douleur. L’objectif de cet accompagnement psychologique pour ce groupe de patient n’était pas de réduire la douleur mais de fournir de meilleures stratégies pour permettre au patient de vivre une vie la plus normale possible.

Même si un petit nombre seulement de patients ont bénéficié de ce CBT individualisé, des signes précoces de peur et d’évitement de cabinet dentaire indique que ce groupe de patients peut souffrir d’un trouble du stress post traumatique. Cette situation est souvent liée à un manque d’information et un suivi post chirurgical médiocre à la suite de cette blessure du nerf.

 

Traitements

-Patches lidocaine (risques de réaction cutanée nécessitant l’arrêt de ce traitement.

-Analgésiques : Antidépresseurs, anti épileptiques. Ces médications provoquent une multitude d’effets secondaires. De nombreux patients dans cette étude étaient récalcitrants à prendre des médicaments car ils avaient déjà essayé une multitude de traitement contre la douleur, ceci sans succès à réduire leur douleur.

-Chirurgie : Seulement 15 patients atteints de lésion du IAN ayant subi une chirurgie ont vu leur douleur neuropathique diminuer. Le pourcentage de 15% peut être plus élevé que pour d’autres études, mais ceci peut refléter le haut taux de douleur et de morbidité associée dans cette cohorte de patients recherchant souvent des soins tertiaires. Cependant l’auteur recommande aux praticiens d’uniquement considérer la chirurgie comme traitement dans un délais de 3 a 6 mois suivant la blessure.

 

 

tableau 4 :

Stratégie de gestion pour neuropathie iatrogène du trijumeau :

Section connue ou suspectée du nerf ; exploration immédiate.

Implant : dépose dans un délais inferieur à 30 heures

 

Amélioration du management des lésions

 

Généralement, la colère et la frustration du patient subissant une lésion iatrogène sont causées par la gestion médiocre du clinicien impliqué.

Apres avoir causé la lésion, beaucoup de patients se plaignent du refus de communiquer du praticien ou du déni de la blessure du nerf par ce dernier.

De plus ; en soins secondaires, le patient est traité durant plusieurs mois ou même années, par une succession d’équipes juniores, offrant des espoirs faux et peu réalistes, des assurances que leur nerf va guérir.

Si des dommages se produisent, une reconnaissance rapide et adresser le patient à un spécialiste des lésions du nerf trijumeau sont des éléments fondamentaux à l’amélioration du traitement du patient.

 

La prévention est elle possible ?

La prévention est mieux que le traitement, car lorsque la lésion nerveuse est permanente (au delà de 3 mois), le patient à peu de chance de retrouver une sensation normale malgré de nombreuses tentatives d’interventions ou de traitements.

De nombreuses lésions pourraient être évitées par une meilleure sélection des patients, une meilleure prévision et une meilleure exécution de l’acte chirurgical.

La gestion du patient pourrait être améliorée par un meilleur consentement éclairé basé sur l’évaluation des risques encourus par le patient et de meilleurs soins post opératoires en adressant rapidement le patient à un spécialiste de lésion du nerf. Des corticostéroïdes tels que dexamethasone peut être utilisé durant la chirurgie pour réduire l’oedème.

L’attention doit être portée sur le fait que les patients avec lésion du IAN ont souvent besoin d’une gestion plus urgente, plus particulièrement en regard des poses implants.

 

J’espère que ce protocole servira à sauver de nombreuses qualités de vie…douleurs chroniques…et permettra a beaucoup de retrouver le sourire….

Si Hippocrate Savait…c’est écrit dans les publications…

protocole-d-urgence

 

 

 

 

 

La Neuropathie Post Traumatique est Toujours Accompagnée d’Inflammation Importante et Chronique. Une Nouvelle Science: La Neuro Immunité.

La neuro-immunité est une discipline médicale récente, qui semble encore beaucoup trop ignorée par les neurologues, algologues, anesthésistes qui vont prendre en charge les douleurs neuropathiques post traumatiques.

Le résumé de la publication proposée ci-dessous le souligne très clairement: la douleur neuropathie est intimement et obligatoirement liée à une inflammation importante et chronique.

En couvrant ces douleurs neuropathiques exclusivement avec l’aide de produits « coupant » les communications entre nos neurones semble donc dès lors comme un emplâtre sur une jambe de bois.

La Preuve Qu’une Lésion d’Un Nerf se Soigne par Anti-Inflammatoire:

C’est d’ailleurs pour cette raison que le protocole proposé par des spécialistes de la lésion du nerf trijumeau, propose comme traitement d’urgence, en première intention: un traitement à base de puissants anti-inflammatoires: corticoides ET anti-inflammatoires non stéroidiens, cumulés à des substances empêchant une reproduction (duplication) trop rapides des cellules micro gliales ( cellules responsables de l’immunité du système nerveux central): ces dernières molecules prescrites dans ce protocole sont les anti histaminiques.

Cet article m’est inspiré par un praticien qui insistait sur l’importance de l’action anti douleur d’un médicament, me soulignant qu’aux doses où je le prenais, il avait une action anti-inflammatoire et non plus anti-douleur. Alors, moi qui ressens la douleur, moi qui porte le poids de cette neuropathie iatrogène, je suis « relativement » bien placée pour dire…que les anti-inflammatoires m’aident, et qu’il m’en faut des doses massives…je suis la preuve vivante de ce qu’avance cette publication citée ci-dessous. Ce manque de prise de conscience de l’importance de l’inflammation présente dans les neuropathies iatrogènes du trijumeau est surprenant quand on sait que l’inflammation est au programme de l’enseignement dès la terminale S: Voici le lien qui donne brièvement le lien inflammation=douleur,, rougeur, gonflement et chaleur, ainsi qu’un afflux des cellules de l’immunité dans le programme de SVT de terminale.

Il est vrai que dans le cas de neuropathie du nerf trijumeau, l’inflammation est tellement importante lorsque la douleur est chronique (le nerf représente presque 50% de la surface du cortex sensitif), qu’il faut des quantités tellement importantes d’anti inflammatoire que notre organisme ne peut pas en supporter les effets secondaires à long terme.

Dès lors, il semblerait intéressant de cumuler une action de blocage de l’influx nerveux avec une action anti inflammatoire et anti mitotique (empêchant les cellules inflammatoires du système immunitaire nerveux de se dupliquer trop massivement, entraînant la centralisation de la douleur).

C’est ce que propose cette publication sur la neuro immunologie:

La publication présentée ci dessous reprend tous ces points.

voici le lien vers l’article en anglais proposant une bibliographie au sujet de ce protocole

Neuro inflammation et Neuropathie

Neuroinflammation and the generation of neuropathic pain

British Journal of Anesthesia BJA

Auteurs: Ellis D. L. H. Bennett

https://academic.oup.com/bja/article/111/1/26/331677/Neuroinflammation-and-the-generation-of

Résumé

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Souffrir de Neuropathie Iatrogène du Trijumeau, Concrètement, ca Ressemble à Quoi?

La Neuropathie iatrogène du nerf trijumeau est considérée comme pouvant faire partie des douleurs les plus intenses que l’homme puisse connaitre. Cela n’arrive qu’aux autres…faux….en Angleterre 3600 nouveaux cas par an sont enregistrés, c’est plus que le nombre de morts sur la route en 2015…

Elle est souvent invisible, ne se diagnostique que grâce à l’anamnèse (historique de la douleur).

Une fois la douleur chronique installée, le patient en souffrira à vie. Ça c’est la version internationale, la version française: avec le traitement approprié, la vie reprend.

Les traitements palliatifs contre la douleur, même les plus forts, sont bien trop souvent inefficaces.

Et parfois, quand l’inflammation est à son apogée, on découvre une hemi-face rouge comme la photo ci dessous.

suite-erreur

Qu’est ce qui fait mal:

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